大直徑股骨頭假體在人工全髖關節置換術后早期不穩定翻修術中應用

成亮　鄒天明　蔡小強　沈軍　朱國清

[摘 要] 目的：探討大直徑股骨頭假體在人工全髖關節置換（Total hip arthroplasty，THA）術后早期不穩定翻修術中的應用效果。方法：以我院2013年4月～2015年4月收治的117例THA術后早期不穩定接受翻修術的患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者股骨頭假體直徑，將采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的54例患者納入A組，將采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的63例患者納入B組。比較兩組患者手術情況、Harris評分變化及術后1年關節活動度及假體脫位、假體磨損情況，分析大直徑股骨頭假體的應用價值。結果：兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量等手術情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后均未見并發癥發生。兩組患者術后Harris評分均較術前升高，A組術后6個月、術后12個月Harris評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組術后1年關節活動度、假體磨損率高于B組，其假體脫位數低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：大直徑股骨頭假體在THA術后早期不穩定翻修術中具有確切的療效與良好的安全性，對患者髖關節功能、關節活動度的改善具有積極意義，且能夠明顯降低假體脫位風險，但較大的直徑可能加劇假體磨損。

[關鍵詞] 大直徑股骨頭假體；人工全髖關節置換；早期不穩定；翻修

中圖分類號：R684 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-080-03

DOI：10.11876/mimt201606030

人工全髖關節置換（Total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的成熟方案，其在解除患者痛苦、恢復關節功能、提高生活質量等方面價值已得到廣泛認可[1]。術后早期不穩定是THA常見的并發癥之一 [2]。在翻修術中，骨缺損的修復與重建、假體選擇與假體固定方法均是影響手術效果與安全性的關鍵，但目前臨床關于股骨頭假體直徑的選擇及其對患者預后的影響尚存在爭議[3]。為尋求更為穩定、可靠的翻修方案，本研究就股骨頭假體直徑選擇進行了探究，現將方法與結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年4月—2015年4月收治的117例THA術后早期不穩定接受翻修術的患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者股骨頭假體直徑，將采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的54例患者納入A組，將采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的63例患者納入B組。兩組患者年齡、THA至翻修時間、性別比例、THA病因、病變部位等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）行THA后發生早期不穩定，于THA術后6個月內接受首次翻修治療，且翻修成功[4]；2）單側髖關節病變；3）隨訪資料完整，隨訪時間≥1年。排除標準：1）合并心肺疾病、糖尿病、免疫系統病變或凝血功能障礙；2）合并重度骨質疏松，患側外展肌力減弱或喪失；3）體質量指數（BMI）≥30 kg/m2。

1.3 方法

兩組患者均接受翻修術，A組股骨頭假體直徑為36 mm，B組股骨頭假體直徑為28 mm，術中及術后處理方法參照文獻[5]。

比較兩組患者手術情況、術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月Harris評分變化及術后1年關節活動度及假體脫位、假體磨損情況，術后1年假體直徑減小≥1 mm即判定為假體磨損[6]。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量等手術情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者術后均未見脫位、感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生。

2.2 Harris評分變化

兩組患者術后Harris評分均較術前升高，A組術后6個月、術后12個月Harris評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 隨訪結果

A組術后1年關節活動度、假體磨損率高于B組，其假體脫位數低于后者，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

人工THA術后早期不穩定是指術后假體無法獲得良好的即刻穩定性，造成術后早期不穩定的原因主要包括手術入路選擇不當、假體安防位置不適、假體放置部位存在異物、手術技巧不規范等，患者常表現為疼痛持續無法緩解、髖關節活動嚴重受限、髖臼假體位置不良，嚴重者可出現髖關節力學結構破壞，故多數患者需于術后3～6個月內接受翻修術治療[7]。THA術后翻修較初次THA手術的風險更高、難度更大，故股骨模板測量、翻修假體選擇等環節的評估應更為謹慎[8]。

有學者認為，增加股骨頭頸比是降低翻修術后假體撞擊的理想方案，即通過選擇大直徑股骨頭假體，增加髖關節無撞擊的活動范圍，在假體未發生撞擊時增加脫出距離，可有效降低假體脫位風險[9]。但也有學者指出，選擇小直徑假體方為保證假體間襯墊厚度，避免假體因長期磨損導致生物力學惰性上升的關鍵[10]。為明確股骨頭假體的直徑選擇，本研究對117例患者進行了回顧性分析，在髖關節功能的比較中，可以發現， A組術后6個月、術后12個月Harris評分更高，說明大直徑股骨頭假體對于改善患者術后長期髖關節功能具有更為積極的意義，這是由于大直徑股骨頭假體能夠減少假體與假體間、假體與髖骨間碰撞，增加假體與髖骨邊距離，保證假體與髖臼結合的穩定性，從而有效降低假體脫位風險[11-13]。本研究A組術后1年假體脫位率低于B組，印證了上述結論。大直徑股骨頭假體能夠在提升髖關節擺動角度的同時，促進髖關節外旋和屈曲能力的改善[14]，故本研究A組術后1年關節活動度明顯優于B組。在隨訪中，筆者亦發現，A組術后1年假體磨損率高于B組，與Kinkel等[15]研究結果一致，考慮與股骨頭假體直徑的增加需縮減假體間襯墊厚度有關。由于長期磨損可導致骨溶解，引發假體骨性結構力學性能下降甚至假體松動[16]，因此，如何有效避免大直徑股骨頭假體術后松動方為進一步保證手術效果的關鍵。隨著近年來陶瓷材料的不斷成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨損性能為假體磨損量的控制提供了可能[17]。此外，筆者認為，在今后的臨床實踐中，可在應用大直徑股骨頭假體的同時，盡可能減小外展角、前傾角，以進一步改善假體磨損問題。

綜上所述，大直徑股骨頭假體在人工THA術后早期不穩定翻修術中發揮了良好的療效與安全性，對患者髖關節功能、關節活動度的改善以及假體脫位率的降低均具有積極意義，但大直徑假體存在一定的磨損風險，需加以重視。

參 考 文 獻

[1] Newman E T， Hug K T， Wellman S S， et al. Custom intramedullary intercalating device for treatment of supracondylar fracture between constrained total knee arthroplasty and well-fixed total hip arthroplasty[J]. Knee， 2014， 21（2）： 594-596.

[2] 穆罕默德. 人工髖關節置換術后翻修原因分析與預防[D]. 廣州：中山大學， 2008.

[3] Ehlinger M， Delaunay C， Karoubi M， et al. Revision of primary total hip arthroplasty for peri-prosthetic fracture： A prospective epidemiological study of 249 consecutive cases in France[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 657-662.

[4] 馬小梅， 劉惠敏， 夏春燕，等. 人工髖膝關節置換術后假體翻修原因及周圍組織病理學特征[J]. 中華病理學雜志， 2015， 44（3）： 195-198.

[5] 曾勉東， 李長樹， 胡漢生，等. 人工全髖關節置換后33例翻修原因解析[J]. 中國組織工程研究， 2014， 18（13）： 1994-1999.

[6] Skaar D D， Park T， Swiontkowski M F， et al. Cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for dental patients with prosthetic joints： Comparisons of antibiotic regimens for patients with total hip arthroplasty[J]. J Am Dent Assoc， 2015， 146（11）： 830-839.

[7] Joestl J， Hofbauer M， Lang N， et al. Locking compression plate versus revision-prosthesis for Vancouver type B2 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty[J]. Injury， 2016， 47（4）： 939-943.

[8] 張永紅， 劉毅， 豐瑜. 全髖關節置換術后假體早期松動的原因分析[J]. 山東醫藥， 2015， 55（17）： 40-42.

[9] Kunutsor S K， Whitehouse M R， Webb J， et al. Re-infection outcomes following one-and two-stage surgical revision of infected hip prosthesis in unselected patients： protocol for a systematic review and an individual participant data meta-analysis[J]. Syst Rev， 2015， 4（1）： 1.

[10] 楊述華， 吳星火， 許偉華，等. 全髖聚乙烯假體磨損后不同髖臼翻修術效果的臨床比較[C]// 2009貴州骨科論壇. 2009.

[11] 祝鈞. 全膝關節置換術中股骨假體內置外置對膝關節生物力學影響的實驗研究[D]. 第二軍醫大學， 2009.

[12] Norman P， Iyengar S， Svensson I， et al. Fatigue fracture in dual modular revision total hip arthroplasty stems： failure analysis and computed tomography diagnostics in two cases[J]. J Arthroplasty， 2014， 29（4）： 850-855.

[13] Pennington M W， Grieve R， van der Meulen J H. Lifetime cost effectiveness of different brands of prosthesis used for total hip arthroplasty a study using the NJR dataset[J]. J Bone Joint， 2015， 97（6）： 762-770.

[14] Kremers H M， Lewallen L W， Mabry T M， et al. Diabetes mellitus， hyperglycemia， hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2015， 30（3）： 439-443.

[15] Kinkel S， Thomsen M N， Nadorf J， et al. Strut grafts in revision hip arthroplasty faced with femoral bone defects： an experimental analysis[J]. Int Orthop， 2014， 38（6）： 1147-1153.

[16] Mihalko W M， Wimmer M A， Pacione C A， et al. How have alternative bearings and modularity affected revision rates in total hip arthroplasty？[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（12）： 3747-3758.

[17] Uchiyama K， Moriya M， Yamamoto T， et al. Revision total hip arthroplasty using an interlocking stem with an allograft-prosthesis composite[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（4）： 398-405.