跟骨外側橫弧形切口入路治療粉碎性跟骨骨折療效

徐巧明　王衛　趙永林　李浩偉　馬文華　張原　張佳田

[摘 要] 目的：觀察跟骨外側橫弧形切口入路治療跟骨粉碎性骨折療效。方法：將我院收治的30例跟骨粉碎性患者隨機分為研究組和對照組各15例，研究組采用跟骨外側橫弧形切口入路治療，對照組采用跟骨外側L形切口入路治療，觀察兩組患者的療效。結果：研究組術中失血量、手術時間、切口長度及骨折愈合時間明顯較對照組少（P<0.05），治療前兩組Bohlers角、跟骨高度、寬度及長度比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組改善情況優于對照組（P<0.05）；研究組治療的優良率86.67%及甲級愈合率93.33%明顯高于對照組66.67%、53.33%（P<0.05）；并發癥發生率6.67%顯著低于對照組40.00%（P<0.05）。結論：骨外側橫弧形切口入路治療跟骨粉碎性骨折可顯著降低術中出血量、手術時間及骨折愈合時間，骨折愈合效果及恢復情況理想，并發癥少。

[關鍵詞] 跟骨粉碎性骨折；外側弧形切口；外側L形切口

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-077-03

DOI：10.11876/mimt201606029

跟骨粉碎性骨折是跟骨骨折中較為嚴重的一種，治療不及時或治療效果不理想均會造成骨折吸收、皮膚壞死等嚴重并發癥，所以跟骨粉碎性骨折是一種致殘率很高且復雜嚴重的創傷。切開復位內固定手術術后骨折愈合快，功能恢復好，但是因跟骨生理解剖結構復雜，所以手術治療的入路一直是該術式極具爭議的話題[1]。經典入路方式跟骨外側“L”形切口入路有操作便捷且骨折部位暴露充分等優點，但是術后皮膚L角容易發生感染、切口邊緣壞死及滲液[2]。本研究為找出更加實用有效的手術入路方式，以30例跟骨粉碎性骨折患者為研究對象，觀察將跟骨外側L形切口入路改為橫弧形切口入路后的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組各15例。納入標準：①符合《實用骨科學》[3]中跟骨粉碎性骨折相關診斷；②年齡20～60歲；③受傷之前患肢各項功能正常，無踝部及足部骨折等。排除標準：①合并有內分泌、代謝性骨病或病理性骨折等；②合并有糖尿病、閉塞性脈管炎、高血壓及冠心病等；③伴有周圍軟組織、神經、血管及皮膚破壞嚴重者。其中研究組男9例，女6例；年齡25～57歲，平均（41.62±9.46）歲；受傷至手術時間7-13d，平均（10.02±2.33）d；骨折類型（Sanders分型）：SandersⅡ型4例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型3例。對照組男8例，女7例；年齡26～59歲，平均（42.31±9.35）歲；受傷至手術時間7-14d，平均（10.18±2.26）d；骨折類型（Sanders分型）：SandersⅡ型5例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

研究組（跟骨外側橫弧形切口入路治療）：自外踝后側一指寬做切口，順跟腱末端及腓骨中點縱行向下，呈圓弧形向下延伸長度約15cm，全程用手術刀避免用電刀。在不損傷腓骨長短肌腱的情況下，將跟骨外側壁顯露出來，向上剝離骨膜、腓骨長短肌腱，使用1.5mm克氏針將其臨時固定于距骨、外踝上，待跟骰關節和距下關節前后關節面完全顯露后，將骨外側壁骨折塊掀開，將骨折不著部分細致復位，包括跟骨高度及長度。有缺損情況者取自體髂骨植骨。并采用骨錘直接敲擊跟骨外側恢復跟骨寬度，后經C臂機透視，Bohlers角恢復至30°左右為最佳。復位滿意后，選用貼服跟骨外側壁且合適大小的鋼板進行固定。沖洗傷口、放置引流條，關閉切口，適度加壓包扎。對照組（跟骨外側L形切口入路治療）：在外踝下端做L形切口，自外踝后側一指寬，經足外側皮膚跖面交界上緣，終與第五趾骨基底平面。具體手術過程同研究組。兩組止血帶均不能多于1.5h。

術后使用抗生素抗感染，消腫對癥治療。術后不用石膏外固定，將患肢抬高冰囑咐患者可自主活動足跖和踝關節，引流條于1-2d后拔除，2周后傷口拆線，拆線后及時返院X線片復查，根據患者實際情況決定拄拐及完全負重鍛煉時間。

1.3 觀察指標

觀察兩組圍術期指標、骨折復位情況（Bohlers角、跟骨高度、寬度及長度）。比較兩組切口愈合及療效、并發癥，療效評定標準按照maryland評分系統，切口愈合標準為甲級愈合（直接愈合）：無任何不良反應，愈合狀況優良；乙級愈合（延遲愈合）：切口處出現邊緣皮膚壞死、積液、紅腫、血腫及硬結等炎癥反應，未化膿；丙級愈合：切口化膿，需重新拆線進行引流。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件處理數據，計數資料兩樣本比較采用χ2檢驗，百分率描述；計量資料符合正態分布者采用t檢驗，（x±s）描述。當P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標及骨折愈合時間比較

研究組術中失血量、手術時間及骨折愈合時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 手術前后功能恢復情況比較

治療前兩組患者Bohlers角、跟骨高度、跟骨寬度、跟骨長度等各項比較無顯著差異（P>0.05），治療后除對照組跟骨寬度改善不明顯外，兩組其余指標均較治療有顯著改善（P<0.05），研究組改善情況優于對照組（P<0.05），詳細數據見表2。

2.3 兩組臨床療效及切口愈合情況

研究組優良率86.67%明顯高于對照組66.67%；研究組甲級愈合例數顯著多于對照組（P<0.05），乙級及丙級愈合例數對照組與研究組比較差異無統計學意義（P>0.05），詳細數據見表3。

2.4 并發癥發生率比較

治療后研究組感染1例，并發癥發生率6.67%；對照組感染4例，切口邊緣壞死2例，并發癥發生率40.00%。兩組并發癥發生率比較，研究組顯著低于對照組（χ2=4.658，P=0.031）。

3 討論

跟骨粉碎性骨折分類繁多[4]。復位術后最常發生的是切口愈合困難、感染及軟組織血供差等癥狀[5-6]。L形切口是跟骨骨折經典的切口方式，能將距下關節及骨外側壁完全暴露，內固定和手術操作均非常方便，但是其術后切口相關并發癥的發生率19%～37% [7-8]。L形切口術后切口并發癥均會累及近側壁和后上方皮緣，且發生部位多數為切口遠側壁和近側壁轉角以及轉角處上方[9-10]。這是由于遠側壁上下皮膚及切口轉角處有各自的生理學特征。當其承受的張力及較大時，皮緣微循環減弱，便會導致皮瓣和皮緣壞死。且跟骨骨折部位軟組織血供條件差。切口遠側臂跟骨外側（切口上部）和趾部（切口下部）皮膚分屬兩個供血系統，跟骨外側皮膚血供來自跗外側動脈和跟骨外側動脈，趾部皮膚血供來自足底外側動脈（脛后動脈）[11]。L形切口近側和遠側臂轉角呈L形轉角，切口上方皮膚近乎直角轉折，導致上方皮膚血循環較差，術后繼發性感染、切口邊緣皮膚壞死及不愈合發生率大幅度提高。

跟骨外側橫弧形切口由L形切口改良而來，弧度約150°，切口主要供血來源于跗外側動脈和腓動脈穿支，切口圓鈍，可有效降低對外側皮膚血運的影響，將腓腸神經受到的傷害降至最低[12]。在橫弧形切開皮膚直達骨膜，游離及上翻皮瓣的過程中，皮瓣一直處于松弛狀態，有效避免了牽拉造成的不必要損傷，保護血運。與L形切口同樣保持踝關節穩定的情況下，橫弧形切口受到的剪切率要顯著低于L形切口。本研究中切口甲級愈合率高達93.33%，可見跟骨外側橫弧形切口治療效果優于L形切口，與趙強、Kehagias等多位學者研究結果相一致[13-14]。

跟骨粉碎性骨折治療過程中前期并發癥包括皮膚水泡、腫脹、感染、壞死及筋膜室綜合征等，后期有根墊問題、關節炎、骨折畸形愈合、神經撞擊征及肌腱等，這些均會不同程度影響治療效果，所以一旦有并發癥發生應立即進行處理。本研究研究組有1例發生感染，對照組感染者4例，另有2例切口邊緣壞死，經換藥及對癥治療后兩組并發癥均得到有效抑制，未影響后期骨折及切口愈合。

綜上所述，跟骨外側橫弧形切口入路具有L形入路骨折部位顯露充分的優點，術中失血量少，手術時間短，術中骨折解剖復位，術后切口愈合好，還能有效降低并發癥。但是本研究選取例數較少，隨訪時間也有限，所以研究結果僅為近期療效，遠期療效仍需進一步驗證。

參 考 文 獻

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