交叉性小腦神經機能聯系不能發病機制及臨床常見相關疾病

劉靜怡， 曹 杰， 張吳瓊， 孔博玉綜述， 馬滌輝， 張海寧審校

交叉性小腦神經機能聯系不能發病機制及臨床常見相關疾病

劉靜怡1， 曹 杰1， 張吳瓊1， 孔博玉2綜述， 馬滌輝1， 張海寧1審校

交叉性小腦神經機能聯系不能(crossed cerebellar diaschisis,CCD)，亦作交叉性小腦性失聯絡，是指幕上腦組織損害的對側小腦可出現代謝及血流量減低的現象[1]，多由影像學早期發現。由于其臨床表現不典型，易被臨床醫生忽略。早在1870年，Brown-sequard就發現了腦局灶損傷后遠隔區域呈現腦功能過度興奮或抑制的紊亂現象。1914年瑞士神經病學家Volt Monakow等提出“神經機能聯系不能”學說，用于解釋他在幼年貓大腦皮質切除實驗中發現的對側小腦半球發育不全這一現象[2]。1935年Hassin報道了1例繼發于產傷后大腦萎縮患者存在交叉性小腦萎縮，使神經功能聯系不能這一假說得到了證實[3]。1980年Baron等應用正電子發射斷層成像術(positron emission tomography,PET)率先報道了幕上腦梗死患者對側小腦半球氧代謝率及血流量下降[4]。隨著近年來研究手段及影像學的不斷發展，人們對CCD有了更加全面的認識。現對CCD的發病機制、常見相關疾病及臨床意義、臨床檢查方法等予以綜述。

1 發病機制

隨著近年來代謝測定技術、腦血流動力學的不斷進步及PWI、SPECT、DTI等影像學新技術的應用，人們對CCD機制的研究逐漸深入。目前大多數學者認為，神經機能聯系不能是由于神經功能聯系中斷致繼發性腦組織血流減慢，從而造成了遠隔部位的功能減低[5]。皮質-橋腦-小腦(cortical-ponts-cerebellum,CPC)纖維束是CCD現象發生的解剖學基礎。CPC纖維束起源于大腦皮質(額、頂葉皮質，尤以中央前回及中央后回為主)，向內囊前后肢集中，傳導至同側腦橋，再越過中線經對側小腦中腳至對側小腦皮質區域，CPC通路的功能受損是CCD潛在的病理機制[6]，中樞神經系統多種疾病如腦梗死、癲癇、腦腫瘤等累及CPC通路時，即可能引起CCD現象。腦梗死、癲癇等疾病并不少見，但CCD現象僅在部分人中出現，其發生可能與通路受損的部位、受損范圍大小及損傷程度等影響因素有關，因此至今為止，CCD現象的發生機制還有待進一步探究。

2 常見相關疾病

2.1 大腦半球梗死 腦梗死后病灶處軸突華勒氏變性，軸索斷裂或損傷，導致CPC通路中斷，皮質興奮性沖動無法傳遞至對側小腦，從而導致對側小腦功能抑制，即CCD現象。已報道的卒中后CCD發生率高低不一，除了受檢查方式不同的影響，患者的疾病情況不同也可能是結果多樣化的混雜因素，梗死病灶的位置和大小、疾病階段、腦血流動力學狀態都可能是影響CCD出現的原因[7]。目前，關于CCD和幕上缺血性病變的位置、大小及發病時間之間的關系還沒有確切的共識。

2.1.1 幕上梗死灶位置 有學者認為，腦損傷發生的部位決定了CCD的發生，且根據腦損傷發生的部位不同，可影響CCD的嚴重程度 (頂葉>額葉>顳葉)[8]。根據已公布的數據，中央后回、緣上回、枕葉內側區、額葉前部、顳葉前部、基底節和丘腦梗死在存在CCD的患者中最多見；基底節梗死與丘腦梗死相比，前者更易導致CCD現象的發生[9]。

2.1.2 幕上梗死灶大小 梗死灶面積本身并不是產生CCD的獨立決定因素，但大面積的梗死灶更趨向于影響重要的功能區和CPC通路，從而增加CCD的發生幾率，但也有研究發現，幕上腦梗死病灶的低灌注程度和面積大小與CCD現象無關[10]，較小的原發病灶梗死灶也能對CCD的產生及其程度起到重要作用[9]。

2.1.3 幕上梗死發病時間 目前的臨床及實驗研究多針對超急性期(1～6 h)及急性期腦梗死(6～24 h)CCD的發生現象，少有針對慢性期腦梗死的研究；Kim等人通過對部分患者的長期隨訪，發現CCD現象可出現在腦梗死后的5～1825 d[9]。過去認為CCD僅僅是一個神經影像學現象，但最近的研究表明，CCD可以作為判斷腦卒中恢復和治療效果的重要預后指標[8,11]。研究發現，急性期腦梗死CCD現象的出現往往提示臨床預后較差，單純腦梗死的患者1 m后的功能恢復優于同時伴CCD的患者[12]； Gharbawie等認為腦梗死后運動功能的恢復可由卒中后遠隔部位腦組織功能所促進，因此神經機能聯系不能的恢復在腦梗死患者康復中的作用至關重要[13]。有人認為在幕上低灌注發生1 h后CCD與腦梗死預后間的關系，甚至比幕上低灌注的量本身與預后之間的關系更加密切[14]；CCD現象的持續存在可提示持續性的幕上腦組織損傷和預后不良[15]。因此正確認識腦梗死后CCD現象的出現，可以更好的指導臨床進行療效評價。

2.2 癲癇 關于癲癇發作類型與CCD發生率之間的關系少有相關研究。癲癇持續狀態所致的CCD可能是由長時間興奮性突觸活動造成CPC通路神經元神經沖動過度傳輸而造成的損傷。或者，它可能是皮質抑制性輸入減少而造成的CPC通路中斷的結果[16]。在癲癇發作時興奮性突觸活動的增多，會增加能量代謝和腦血流量，當癲癇發作頻繁或癲癇持續狀態時，由于代謝和腦血流量調控失敗，可導致組織缺氧，無氧糖酵解增加，鈉/鉀泵衰竭和細胞毒性水腫，進而在DWI像上表現為高信號[17]。DWI可早期顯示癲癇持續狀態后CCD的發生[18]。癲癇早期的損傷可能僅為功能受損，CCD多在癲癇控制、小腦興奮性輸入恢復后迅速可逆，但仍有報道顯示癲癇持續狀態后可出現交叉性小腦萎縮(crossed cerebellar atrophy，CCA)，其病理結果包括在同側及對側大腦半球皮質彌漫性神經元損傷，及腦橋核、CPC通路神經纖維的退化[19]，反復癲癇發作和癲癇持續狀態可以作為CCA的主要致病因素，癲癇發作相關的跨突觸興奮性細胞損傷造成了不可逆的結構變化[1]。Cianfoni等也曾報道了1例臨床表現為難治性復雜部分性癲癇發作的Rasmussen腦炎的11歲女性患兒MRI檢查中CCA的存在[20]，Mahale等在2015年也發表了類似的案例報道[21]。因此及早控制癲癇發作，關注癲癇后CCD的發生及轉歸，對于改善癲癇患者預后、減少CCA的發生可起重要作用。

2.3 腦腫瘤 有人統計了218例腦轉移瘤患者的18F-FDG PET/CT表現，其中24例發生了CCD[22]，表明了并不是所有腦腫瘤患者均可出現CCD，只有特定腦區域發生病變才會導致CCD，進一步證明了CCD的發生取決于原發損害對CPC通路的影響程度。有人報道了大腦神經膠質瘤可導致對側小腦葡萄糖代謝率減低，進一步提示腦腫瘤可并發CCD[23]，Eugene等也曾報道了2例彌漫性大B淋巴瘤患者繼發的對側小腦CCD現象[24]。隨著腫瘤細胞的增殖擴增、浸潤，腫瘤侵襲范圍擴大、水腫形成，CCD現象可能隨時間持續存在，因此CCD可間接反映腫瘤的增殖、浸潤情況，從而作為腫瘤治療的隨訪方式之一。

2.4 其他 Niimura等研究發現單側腦外傷也可引起對側小腦代謝率降低[25]，提示腦外傷也可引起CCD；Yoshikawa等曾報道1例Sturge-Weber綜合征繼發的CCD，表明先天性缺血性疾病也可引起CCD現象[26]。過去CCD被認為沒有任何獨立的功能影響，但Kwon等人于2015年報道了1例頭部外傷后輕微皮質受損導致的小腦性共濟失調，從而證明了CCD可能對小腦功能造成影響[27]；也有越來越多的證據顯示小腦在認知功能起參與作用，尤其是執行控制、非文字記憶和表達能力，卒中后CCD導致小腦功能破壞最終導致血管性認知障礙的假說已被提出[28]；CCD的嚴重性可能與神經功能缺損相關，提示了CCD的功能性作用[11]。

3 檢查方法

傳統上常使用正電子發射斷層掃描(positron emission tomography，PET)和單光子發射計算機斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)以顯示CCD中病灶對側小腦低灌注及代謝減退；近年來各種新的MRI技術也被應用到了CCD現象的探索中，有研究表明，應用動脈自旋標記的磁共振灌注成像(arterial spin-labeled perfusion magnetic resonance imaging，ASL)對CCD的檢出率與PET及SPECT相近，因此可作為CCD的簡便易行、無輻射損害的檢測及隨訪方式。隨著近年來影像學技術的不斷進步，人們對CCD的認識不斷深入，并應用這一理論解釋了許多臨床問題。需注意的是，對于常規MRI或DWI提示幕上病變合并對側小腦影像學改變，但由于種種原因無法完成PET、ASL等相關檢查、無從得知其對側小腦影像學改變是否由繼發性代謝及血流量減低所致者，臨床上需慎重鑒別排除多發血管病變導致梗死，除外栓塞或血管炎等疾病可能后，方可明確CCD診斷，并需進行后續隨訪以明確其持續時間及有無交叉性小腦萎縮的發生。

總之，CCD現象的臨床及影像學表現復雜，其機制仍待進一步研究；近年來相關研究提示CCD的發生可以作為判斷患者恢復和治療效果的重要預后指標，因此重視CCD現象的發生和轉歸，對臨床影像診斷、治療及預后評估均有一定的臨床意義。

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1003-2754(2017)06-0572-02

R742.8

2017-04-11；

2017-05-28

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫院放射科，吉林 長春 130021)

馬滌輝，E-mail：madihui@263.net；張海寧，E-mail：haining139@139.com