異己手綜合征

王炳雷， 鄭嘉華， 岳 贊， 邊 鑫， 沈建華， 李 艷綜述， 王惠娟審校

綜 述

異己手綜合征

王炳雷， 鄭嘉華， 岳 贊， 邊 鑫， 沈建華， 李 艷綜述， 王惠娟審校

異己手綜合征(alien hand syndrome，AHS)是一種臨床較為罕見的神經功能紊亂疾病，以其神秘性、復雜性及易被忽略性所著稱。近年來，國內外相繼有個案報道，但是，其發病的神經生理機制尚不清楚，迄今為止，此病也未能得到一致與精確的定義。目前大多學者認為：一側上肢或手不自主地、不能控制地、無目的性運動，伴有患者對自己受累肢體的陌生感和擬人格化[1～4]。本文對近年來異己手綜合征相關研究進行闡述。

1 異己手綜合征(AHS)簡介

異己手綜合征是一種非常罕見的運動障礙性疾病，表現為患肢不受意念控制的、自發的、看似有目的一種臨床疾病綜合征。患者感覺患肢被另一個人所控制，因此患者經常用第三人來描述患肢，以至于必須用另一只手對其進行約束和制止。

1908年，Goldstein[5]首次描述1例右側大腦前動脈供血區梗死的女性患者，其左手強掐自己的喉嚨致窒息。患者認為有一人在控制患肢活動，并且認為她的左手具有“邪惡靈魂”(evil spirit)。然而患者并不否認患肢仍是身體的一部分，并沒有否認對它的擁有權。

1945年，Akelaitis[6]報道1例癲癇患者在做完胼胝體切除術后，出現了左手不自主運動來干擾右手有目的運動現象，稱此現象為“對抗失用現象”(diagonistic dyspraxia)。

1972年，Brion等報道了3例腦腫瘤及1例腦血管病的患者，均出現了受累手不受主觀意識支配現象，第一次將上述現象稱之為異己手。

1985年，Bogen進一步證實了在胼胝體前部切除術后患者的非優勢手出現異己手現象，并使用了“手間沖突”(intermanual conflict)一詞。

2 異己手綜合征的臨床分型

Aboitiz等[2]按照臨床癥狀將AHS分為5種類型：(1)對抗失用或手間沖突(diagnostic dyspraxia/intermanual conflict)：一般累及左側手(對于右利手而言)，表現為患側肢體發出的動作與健側肢體相反，當患者試圖完成某一目的性動作時，患側肢體不斷的干擾健側肢體活動。(2)異己手(alien hand sign)：通常累及非優勢手。表現為在沒有視覺的輔助下，患者不認為患肢是自己身體一部分。(3)任性手或者反常手(syndrome of anarchic hand or way-ward hand)：受累肢體出現看似有目的導向(goal-directed)性動作，而患者不認為是自己發出的，或者不受自己意愿控制。(4)多余手(supernymerary hand)：患者主觀有額外肢體的感覺。(5)競爭性失用(agnonistic apraxia)：當患者被要求用一側肢體完成指令性動作時，患肢不可控制的搶先完成動作。另外一種異己手類型是發生于皮質基底節變形，患者會出現沒有目的的抬起患肢。

有研究者[4]根據病變部位將分為額葉型和胼胝體型。額葉型是異己手綜合征最常見的一種類型。最常累及的部位胼胝體膝部、輔助運動區(supplementary motor area，SMA)扣帶回前部(the anterior cingulate gyrus)、內側額葉皮質(medial prefrontal cortex)。額葉型也叫前部型。典型的癥狀是對視野范圍內的物體反射性的強握動作及對工具的強迫操作行為。其發病機制被認為是由于涉及運動計劃和啟動的補充運動區病變導致的運動釋放現象。胼胝體型病變部位位于胼胝體或雙側額葉，典型的表現為：離斷綜合征，即：手間沖突或失用。一般累及非優勢手。發病機制可能為：胼胝體或雙側額葉病變，導致兩側半球之間的聯系中斷，阻礙兩側半球之間的聯系，從而出現典型的半球之間失聯絡綜合征[7，8]。

值得注意的是：單側胼胝體梗死，如果剩余的胼胝體功能正常保留，那么剩余的胼胝體可代償受損的胼胝體功能，重新建立起兩側半球之間的聯系，故不典型AHS須引起臨床醫生的注意。另外，胼胝體血供豐富，主要來自前后循環的4支血管(大腦前動脈的胼周動脈、前交通動脈、大腦后動脈、后脈絡膜動脈)重疊血液供應，且代償能力較強。如若胼胝體發生梗死，則提示存在較廣泛的動脈硬化和多支血管病變，并常合并其他部位的梗死。有學者認為，當胼胝體病變時，意念手對側的大腦半球抑制對側的作用消失，同側半球則驅使非意念手來完成任務，即表現為手間沖突。胼胝體損害亦可造成意念手同側半球異常興奮，導致對側非意念手異常活躍，引起競爭性失用。也有可能胼胝體損害以興奮性神經纖維為主，而抑制性神經纖維相對保留，從而引起意念手抑制作用。另外，胼胝體病變也可以產生其他的疾病綜合征。例如：Muangpaisan等[9]用神經成像證明，1例胼胝體梗死患者出現了攻擊行為及偏側空間忽視(hemispatial neglect)。這與胼胝體型異己手綜合征，有明顯的不同，故不能簡單的將其納入異己手綜合征的范疇。

后Ay H等[10]提出第3種AHS，即后部型，亦稱為感覺型。常見病變部位主要位于頂葉或枕葉，亦可見于丘腦、內側顳葉。主要是大腦后動脈供血區的皮質或皮質下結構受損。典型癥狀為：異己手感覺。即感覺、知覺障礙和偏側忽視及一側不自主運動，還可以出現偏側空間注意(hemispatial attention)失調，視覺聯合(visual association)失調?；颊叱Ｓ凶陨碇w異樣感覺，如漂浮感、陌生感，自體失認。肢體拮抗很少出現。發病機制可能為：兩側大腦半球間接的失聯系。起源于顳葉內側面的海馬和基底節的纖維可到達前扣帶回，前扣帶回再連接輔助運動區，后者經胼胝體與對側輔助運動區相聯系，這一通路上任何部位的破壞都可導致聯系通路受損，引起“胼胝體離斷綜合征”。內側邊緣系統受損可產生注意力下降和受累肢體陌生感，頂葉病變亦可出現肢體陌生感和視空間感覺障礙引起偏側肢體失認、偏身忽視等[11～13]。最近的研究證明：在健康人中，經過觸覺、視覺、本體感覺處理的組合，亦可引發患肢的虛幻的感受(illusory feelings of embodiment)。Michael Schaefer等[14]報道將1例異己手患者的患肢與一個真人一般的橡膠手套相互作用，從而引起患肢強烈的反常運動。所以，似乎是虛幻的感受(illusion)喚起了異己手現象的發生。而這一虛幻的感受是基于對觸覺與本體感覺信息處理基礎之上的。

3 病 因

引起異己手綜合征病因很多，根據國內外相關病例報告，以缺血性腦血管病所占比例最高。最早期的報道如胼胝體腫瘤、胼胝體切除。隨后Ball等[15]和Green等[16]報告2例經病理檢查證實的阿爾茨海默病患者有異己手綜合征；1994年，Rinne等[17]報告皮質基底節變性(corticobasal degeneration，CBD)患者在病程中亦出現異己手現象。隨后又有報道經病理證實的克雅病(Creutzfeldt. Jakob disease，CJD)患者在出現進展性癡呆之前表現有肌陣攣性異己手綜合征[18，19]。其他病因如：丘腦病變、癲癇持續狀態、顱內積氣、進行性核上麻痹、多發性硬化、以及表現為異己手的TIA 發作均有案例報道。

4 診 斷

異己手綜合征(AHS)臨床表現多種多樣，易被疾病其他表現所混淆，從而使許多表現被忽略，繼而導致漏診、誤診。對于臨床醫生須仔細查體，詢問病史，根據患肢陌生感覺及典型的手間沖突及競爭性失用，可以明確診斷此疾病綜合征。隨著不斷發展和更新的影像學技術，可以更清晰的顯示AHS的病變部位與性質。隨著功能磁共振的不斷發展，如灌注加權成像、波譜成像、以及CTA、DSA的不斷普及與更新，使我們對于AHS的神經生理機制有更進一步的了解。

5 康復治療

據國內外文獻報道，異己手現象可持續數天至數年，也可呈短暫性發作。對于AHS的康復治療，至今為止，仍沒有有效的治療方法[20]。但已有一些康復訓練能夠顯著改善患者異己手的癥狀。如進行視覺想象(visualisation)轉移對患肢的注意力(distraction of affected limb)，及保持緩慢穩定的活動，結果可使患者異己手動作現象從10次減少到2次。對于額葉型異己手患者，有研究者試圖采用行為訓練法減弱異己手對正常人目的運動的干擾程度。近年來，國外學者有報道[21]利用氯硝西泮 0.5 mg 2/d，可以使異己手患者患肢懸浮的頻率減少了73%，后因為精神發作原因，改為肉毒素患肢注射，可使患肢懸浮頻率減少85%。這是藥物治療AHS的首例報道。但由于患者的臨床表現各異，動作頻率不同，且常伴有肌張力障礙、抽搐等癥狀，導致定量研究復雜，故仍需更嚴格的實驗設計及病例篩選提供進一步的研究。亦有研究表明，AHS可影響患者心理狀態和認知，從而導致明顯的心理障礙[22]，所以臨床工作要重視，積極給予有效治療。對于AHS的治療，最重要的是病因治療。引起AHS病因以缺血性腦血管病為著，而胼胝體梗死占比例最高。故給予抗血小板、降脂、改善循環、控制危險因素等綜合治療后，患者均有不同程度的緩解。另外，由于胼胝體為兩側大腦半球之間的聯系纖維，梗死后引起纖維髓鞘脫失，無皮質神經元變性壞死，如若治療及時，恢復血供，神經纖維髓鞘可再生，恢復良好。

6 展 望

雖然認識AHS已經一個多世紀，但到目前為止，人類仍未能揭開它的神秘面紗。故AHS已經引起神經病學家、神經病理學家、心理學家等其他科學領域的的好奇心。隨著現代影像技術的不斷發展，尤其是功能核磁普遍應用于臨床，更加有助于我們對AHS的定位、定性分析。隨著國內外不同臨床類型的個案報道及一些嚴格的被試選取及實驗設計，將更有助于我們的臨床研究，更進一步闡明其病理生理機制。

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2017-01-15；

2017-04-25 作者單位：(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

王惠娟，E-mail：hjwangdor@163.com

1003-2754(2017)05-0464-02

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