急性間歇性卟啉病致周圍神經損害誤診為吉蘭巴雷綜合征1例臨床分析

曹端華, 韓敬哲， 閆海燕， 朱建國， 劉秀麗

急性間歇性卟啉病致周圍神經損害誤診為吉蘭巴雷綜合征1例臨床分析

曹端華, 韓敬哲， 閆海燕， 朱建國， 劉秀麗

急性間歇性卟啉病(AIP),又稱肝性卟啉病，是一種常染色體顯性遺傳病，多為成年女性發病，也有兒童發病的報道[1]，臨床主要表現為皮膚損害、急性腹痛、神經精神受損三大癥狀。神經系統方面可以累及自主神經、周圍神經和中樞神經系統，周圍神經損害可發生軸突退行性變，主要累及運動神經，表現為四肢無力。因表現類似吉蘭巴雷綜合征，如果對卟啉病認識不足，臨床上比較容易誤診，延誤治療，現將我科收治的1例急性間歇性卟啉病報道如下。

1 病例資料

患者，女性，23歲，主因四肢無力15 d，加重6 d于2015年10月12日入院。患者于入院前15 d，無誘因出現四肢遠端無力，主要表現為雙手握力、抬腕及足屈伸力弱，但生活尚能自理，無肢體麻木、心慌、氣短，未診治。6 d前，患者四肢無力較前加重，行走、持物費力，曾就診于當地醫院，查血鉀3.95 mmol/L，未特殊治療。患者四肢無力仍持續加重至不能持物及行走，伴雙側手足憋脹感。為診治而來我院，門診以“四肢無力原因待診”收住院。既往否認“口干、眼干、口腔潰瘍、關節疼痛”等結締組織病，否認服用特殊藥物及毒物接觸史。家族中無類似疾病史及遺傳病史。入院查體：T36.8 ℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80 mmHg，消瘦，神清，言語流利。雙側眼球活動自如，無眼震。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。雙側額紋及鼻唇溝對稱,伸舌居中。咽反射存在。轉頭、聳肩有力。四肢肌力1級，四肢肌張力低。雙側深淺感覺正常。雙側肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射存在，雙側膝腱反射、跟腱反射消失。雙側巴氏征陰性。便秘，無小便失禁或潴留。診治經過：入院后完善相關檢查，血常規、尿常規、凝血4項、肝腎功能、心肌酶、血糖、甲功均大致正常。電解質：血鉀3.9 mmol/L，鈉139.0 mmol/L，氯100.6 mmol/L。腰穿腦脊液壓力100 mmH2O，腦脊液化驗結果：白細胞總數1.0×106/L，單核細胞比率100.0×106/L，多核細胞比率0×106/L，腦脊液總蛋白344 mg/L，腦脊液葡萄糖3.18 mmol/L，腦脊液氯化物122.0 mmol/L。肌電圖檢查結果：(1)雙上肢正中神經、右尺神經運動神經、感覺神經均未見波幅，左尺神經感覺神經波幅降低、潛伏期延長、傳導速度減慢。F波均未引出；(2)雙下肢腓總神經、脛神經波幅降低、傳導速度減慢，感覺神經均未見波幅；右脛神經F波出現率降低，雙腓總神經、左脛神經F波均未引出。提示為周圍神經源性受損。初步診斷：吉蘭巴雷綜合征，給予靜注人免疫球蛋白治療5 d，患者肢體無力好轉不明顯，又反復追問病史，患者訴2 m前腹痛、停止排氣、排便史，當地按“腸梗阻”給予對癥治療好轉，但仍便秘。觀察患者小便茶水色，陽光下暴曬呈酒紅色，送外檢尿卟啉及尿膽原陽性，故修正診斷：急性間歇性卟啉病，給予補充高糖、大量維生素C、B族維生素，并保肝靜脈支持等治療，患者四肢無力略好轉，雙上肢肌力2+級、雙下肢肌力3+級，大便正常。

2 討 論

急性間歇性卟啉病，為常染色體顯性遺傳性代謝病，是肝性卟啉病最嚴重的一種，它是由于血紅蛋白合成途徑中卟膽原脫氨酶缺乏引起，該酶為特異性酶，它的缺乏導致卟啉代謝紊亂，使卟啉前體卟膽原和5-氨基酮戊酸(ALA)生成增多，在體內堆積，累及自主神經、周圍神經及中樞神經系統。AIP造成神經系統損傷的發病機制是由于卟啉前體的聚集直接對神經產生毒性，及血紅蛋白生成減少造成能量衰竭，二者共同作用導致神經纖維軸索變性[2]。

急性間歇性卟啉病，雖為常染色體顯性遺傳病，但大部分人處于潛伏期，約10%會表現出臨床癥狀，主要誘因為藥物、飲酒、營養、激素水平等[3]，且青年女性發病率高于男性，比率約為4∶1。臨床主要表現[4，5]為便秘、間歇性腹痛，很多患者甚至被診斷為腸梗阻行手術治療，且可出現幻覺、偏執、意識模糊等精神異常，并可伴有各種神經系統損害，主要累及周圍神經及自主神經，中樞神經系統也可受累。卟啉病的周圍神經系統損害主要表現為運動神經受損，起病多以雙上肢遠端為主，疼痛可出現在無力之前或與肢體無力同時出現，腱反射消失，有1/10患者會有顱神經受損。2/3卟啉病患者在發作期會出現周圍神經受損的癥狀，通常為輕度受累，嚴重病例會出現呼吸肌麻痹，約占5%。其次也可表現為感覺神經受損，主要表現為手套、襪套或泳裝樣感覺受累，有時表現是以感覺障礙首先受累，甚至以感覺障礙為主要表現。周圍神經損害一般3 w達高峰。國外報道，正鐵血紅素[6]為治療急性間歇性卟啉病的特效治療，但國內一般無法獲得該藥。所以一般治療以止痛、維持水電解質平衡、保證充足的熱量等支持對癥治療。

本例患者根據四肢無力、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性，可定位于神經肌肉接頭、肌肉和周圍神經，但患者肢體無力癥狀無晨輕暮重現象，無眼瞼下垂，不支持神經-肌肉接頭病變；患者無肌肉疼痛，肌酶正常，可除外肌肉疾病，綜合考慮定位于周圍神經，結合肌電圖提示軸索受累。定性診斷，患者青年女性，急性起病，主要表現為四肢無力，病情進展迅速，肌電圖提示周圍神經損害，考慮吉蘭巴雷綜合征可能性大。給予人免疫球蛋白治療，但患者癥狀無好轉，且發病2 w腦脊液無“蛋白-細胞分離”現象，不支持吉蘭巴雷綜合征診斷，需進一步查找周圍神經病的其他病因，患者無毒物、重金屬接觸史，可除外中毒引起的周圍神經病；查腫瘤標志物未見異常，重頻神經電刺激正常，不支持副腫瘤引起的Lambert-Eaton綜合征；甲功正常，無糖尿病史，不支持甲亢周圍神經病及糖尿病周圍神經病；自身抗體譜陰性，不支持自身免疫疾病引起的周圍神經病。后反復追問病史，患者3 m前曾于當地診斷“腸梗阻”，結合目前便秘，考慮自主神經受累，觀察患者小便色深，日光下照射后轉為紅色，進一步查尿膽原陽性，故明確診斷急性間歇性卟啉病、周圍神經病，給予補充高糖、大量補充維生素、營養神經等治療，患者四肢無力略好轉。

該患者誤診原因分析考慮：因吉蘭巴雷綜合征為神經科常見的引起四肢無力的周圍神經病，且早期主要為排他性診斷，在排除了低鉀血癥、重癥肌無力、肌肉疾病后，就首先考慮到了該病，說明在對周圍神經病進行病因分析時還是不夠全面；另外最主要的原因還是對急性間歇性卟啉病認識不深刻，詢問病史沒有將患者“腸梗阻、便秘”癥狀與本次的四肢無力聯系在一起。

綜上所述，對于周圍神經病的病因分析應全面，避免吉蘭巴雷綜合征成為“廢紙簍”病。急性間歇性卟啉病臨床表現無明顯特異性，很容易誤診，所以應引起臨床醫務工作者重視。在臨床上高度懷疑該病時，不要急于治療，以免對患者造成不必要的經濟損失。因此，當臨床上遇到一些同時有腸道癥狀；神經系統、精神系統癥狀者，一定要警惕該病。

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[4]Lin CS,Lee MJ,Park SB,et al.Purple pigments:the pathophysiology of acute porphyric neuropathy[J].Clin Neurophysiol,2011,122(12):2336-2344.

[5]龐 軍，戴世鵬，戴景儒.急性間歇性血卟啉病神經系統損害的MRI表現[J].實用放射學雜志，2012,28(11):1685-1688.

[6]Rushad Patell,Rupal Dosi,Harsh Joshi,et al.Challenges in the successful management of a case of acute intermittent porphyria in India[J].Tropical Doctor,2016,46(3):150-153.

1003-2754(2017)02-0173-02

R741

2016-10-19；

2017-01-29

(衡水市哈勵遜國際和平醫院神經內一科，河北 衡水 053000)

朱建國，E-mail:hyzjg126.com