125例改良抗酸染色確診的結核性腦膜炎臨床分期與影像學分析

鄭明明， 卜 暉， 鄒月麗， 劉增品， 劉亞娟， 李 青， 何俊瑛

125例改良抗酸染色確診的結核性腦膜炎臨床分期與影像學分析

鄭明明， 卜 暉， 鄒月麗， 劉增品， 劉亞娟， 李 青， 何俊瑛

目的 探討結核性腦膜炎(TBM)患者頭部CT及MR檢查特點及在各病程分期中的診斷價值，為臨床診治提供參考。方法 選取2013年2月-2016年6月我院收治的125例結核性腦膜炎患者為研究對象，所選患者均為腦脊液改良抗酸染色陽性的確診患者。患者中男性78例，女性47例，患者年齡在14～76歲之間，中位數年齡為37歲，所有患者均進行頭部CT及MRI影像學檢查，其中28例同時行增強MRI掃描，分析其臨床分期與影像學表現。結果 125例結腦患者中，Ⅰ期患者31例，Ⅱ期55例，Ⅲ期39例。影像學結果顯示，最常見的表現依次是腦膜強化、腦積水、結核瘤等。隨著患者臨床分期的增加，CT及MRI對顱內病灶的敏感度提高。Ⅰ期患者主要表現為腦膜強化、基底池滲出；Ⅱ和Ⅲ期患者影像學表現多樣，為腦積水、腦梗死、結核瘤、炎性病灶等表現。CT發現異常者41例，敏感度為33%，其中Ⅰ期為13%，Ⅱ期為33%，Ⅲ期為49%。MRI發現異常者為90例，敏感度為72%，其中Ⅰ期為48%，Ⅱ期為78%，Ⅲ期為82%。增強MRI發現異常為23例，敏感度為82%，并可發現頭部CT和MRI平掃陰性的病變。結論 頭部影像學特別是MRI能清楚顯示結核性腦膜炎的各種病理改變，敏感度隨著臨床分期的增加而增加。早期檢查陽性率低、表現單一;中晚期檢查陽性率高、表現多樣。結合增強MRI可提高結核性腦膜炎檢出率并為臨床診斷結核性腦膜炎提供可靠依據。

結核性腦膜炎； 臨床分期； 磁共振掃描； 改良抗酸染色

結核性腦膜炎(簡稱結腦)是由結核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥[1]，是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，在肺外結核中病死率、致殘率最高[2]。2010年全球的統計數據顯示，中樞神經系統的結核病在致殘率的排名為11位，致死率排名13位[3]。因此中樞神經系統的結核早期診斷、早期治療至關重要。結腦由原發感染后，結核桿菌經血流播散，侵入蛛網膜下腔引發,病變除累及軟腦膜外，蛛網膜下腔、腦實質、腦血管、脊髓也可受累。近年來，隨著抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的應用，HIV的流行、免疫抑制人群的增加、菌群變異，結核病發病率有所上升，結腦的發病率也呈上升趨勢[4]。

結腦臨床表現缺乏特異性，實驗室檢查方法敏感性較低，因此早期診斷難度大，誤診和漏診較多，從而易延誤診斷導致嚴重并發癥的發生，影響患者預后。頭部影像學CT和MRI常可顯示出結腦患者顱內病變，可為臨床提供診斷依據。本文通過對改良抗酸染色確診的125例結核性腦膜炎的臨床與頭部影像學分析，探討結核性腦膜炎(TBM)患者的頭部CT及MRI表現特點及在各分期結腦患者中的診斷價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年6月就診于我院神經內科的結核性腦膜炎患者。納入條件：符合2010年國際TBM臨床診斷標準的確診組標準[5]：臨床入選標準+腦脊液抗酸染色陽性，并且臨床、影像學資料完善。共納入125例結核性腦膜炎患者，入院后均行腰椎穿刺術，留取腦脊液標本行改良抗酸染色，抗酸染色結果均為陽性。125例患者全部行頭部CT和MRI平掃，其中28例患者在行頭部CT、MRI平掃的同時進行了頭部MRI增強掃描。患者中男性78例，女性47例，患者年齡在14～76歲之間，中位數年齡為37歲。

1.2 分期標準 患者入院后，根據其臨床表現及體征對其進行評估，按照Glasgow評分和局灶神經系統體征的MRS評分將結腦患者病情嚴重程度分為3期[6]：Ⅰ期：患者意識清楚，無神經功能缺損；Ⅱ期：GCS評分10～14分伴或不伴神經系統定位體征，或GCS評分為15分且伴有神經系統定位體征；Ⅲ期：GCS評分<10分，伴或不伴嚴重的神經功能缺損、抽搐、異常運動、昏迷。Ⅰ期為早期;Ⅱ期為中期;Ⅲ期為晚期。

1.3 檢查方法 CT：使用68排CT對所有患者進行橫斷軸位掃描，層厚及層距為8 mm。MRI：采用3.0T超導型磁共振掃描儀，16通道頭顱線圈。快速自旋回波(TSE)序列，行頭部軸位、矢狀位掃描，125例均行T1、T2、Flair序列掃描，28例經靜脈團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA，0.2 ml/kg)后行T1增強掃描。

1.4 統計學方法 本組研究采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據的分析和處理。各分期患者CT、MRI異常檢出情況分別采用χ2檢驗進行組間比較，取P<0.05作為統計學顯著性界值。

2 結 果

2.1 臨床表現及分期 125例患者中，Ⅰ期結腦患者31例，Ⅱ期患者55例，Ⅲ期患者39例。最常見的臨床表現為頭痛和發熱，其中119例患者出現不同程度的頭痛(占95.2%)，發熱111例(占88.8%)。伴惡心、嘔吐者80例(占64.0%)，意識障礙46例(占36.8%)。精神行為異常者13例 (占10.4%)。合并癲癇發作者19例(占15.3%)。最常見的體征為腦膜刺激征，共61例(占48.8%)，而顱神經麻痹患者22例(17.6%)，其中外展神經受累最常見，共11例，動眼神經受累7例，2例出現視神經受累，面神經和舌下神經受累各1例。結腦早期患者多表現為頭痛、發熱，伴惡心嘔吐；到中期時逐漸出現嗜睡、腦膜刺激征，并出現顱神經麻痹等癥狀；到晚期則表現為昏迷、癲癇發作，也可表現偏癱、截癱等表現。

2.2 影像學表現

2.2.1 不同臨床分期的頭部影像學(CT、MRI)異常檢出率比較 結腦患者各臨床分期的影像學異常檢出率(見表1)。表1顯示頭部CT平掃和MRI平掃相比，總檢出率低于MRI，并且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期異常檢出率均低于MRI平掃，分別對3期中CT、MRI異常檢出率進行比較，3期均P<0.05，有統計學差異，說明在疾病的各分期，MRI的異常檢出率均高于CT。頭部MRI增強掃描檢出率為82%，并且可以發現頭部CT和MRI平掃陰性的病例。然后分別對頭部CT、MRI各分期間進行比較，兩組均P<0.05，有統計學意義，說明各分期之間異常檢出率不完全相同。

2.2.2 結腦患者頭部CT表現 早期4例異常患者中，1例表現為腦積水，3例表現為腦梗死。中晚期共37例異常者中，其中16例患者出現腦積水，表現為幕上腦室系統擴張。腦梗死患者10例，CT多表現為基底節區的斑片狀低密度影，腦干、小腦也可累及。腦水腫患者4例，CT表現為雙側側腦室低密度影，伴腦回腫脹，腦溝、腦裂顯示不清。3例患者CT表現為炎性改變，1例患者出現腦膜強化，1例患者出現基底池滲出。結核瘤患者1例，表現為低密度的球形病灶，1例患者表現為腦白質脫髓鞘改變。

2.2.3 結腦患者頭部MRI表現 早期15例頭部MRI異常患者中，1例出現腦積水，表現幕上腦室擴張，側腦室角圓鈍。腦膜強化4例，表現為大腦凸面腦膜、外側裂腦膜局限增厚，T1低信號，T2高信號。基底池滲出2例，表現為基底池變窄，T1稍低信號，T2稍高信號。結核瘤2例，腦梗死6例。中晚期MRI顯示腦膜強化17例，根據其強化范圍及強化方式可分為3種。 幕上幕下軟腦膜廣泛性線性強化。 外側裂、鞍上池、橋池、環池等局部條片狀、斑片狀或結節狀強化。 兼有上述兩種表現。腦積水者16例，其中15例為廣泛的腦室系統擴張，考慮為交通性腦積水；1例為四腦室變窄，三腦室、側腦室擴張，考慮為梗阻性腦積水。腦水腫6例，為雙側腦室周圍對稱性暈狀高Flair信號。結核瘤12例，多分布于側裂池、基底池處，但腦葉、腦干、小腦半球也有累及,表現為多發類圓形結節狀病灶，大小不等，部分融合，平掃呈等T1，稍高T2信號，也可表現為稍長T1、稍長T2信號，部分病灶平掃沒有顯示，增強后可有兩種表現形式，可為病灶均勻一致強化；也可為環形強化。病灶周圍水腫可有可無。腦梗死20例，多位為放射冠、基底節區、腦干、小腦也有受累，大多數為腔隙性腦梗死，表現為長T1、長T2信號，增強后無強化，部分行DWI檢查可見明顯受限，表明為急性期腦梗死。脊髓受累者5例，累及胸髓、脊膜，表現為脊髓內條片狀長T1、長T2信號，相鄰硬脊膜增厚。

表1 TBM各期影像學檢出情況

CT與MRI相比，在3期均*P<0.05，差異有統計學意義；分別對CT、MRI進行3期期間比較，均#P<0.05，差異有統計學意義

3 討 論

結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥性疾病，是最為嚴重的肺外結核。目前不典型的結核性腦膜炎越來越常見，表現為臨床癥狀缺乏特異性，腦膜刺激征可陰性，腦脊液常規、生化在正常范圍內，并且缺乏敏感及特異性較高的實驗室診斷方法，導致早期診斷難度大。Dastur[7]研究表明結核桿菌經血液循環播散到顱內，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上，引起腦膜水腫、滲出，滲出物主要沉積在腦底池等部位，繼而可波及大腦凸面的腦溝。滲出物可導致血管管腔狹窄或閉塞，引發腦梗死；也可以引起神經炎，造成顱神經麻痹，主要為第Ⅲ、Ⅳ及Ⅶ對腦神經。早期滲出物阻塞腦脊液循環通路也引發腦積水，大多數腦積水為交通性，后期可因形成結核瘤、或腦膜黏連引起梗阻性腦積水。任何部位的滲出物都可以在腦膜上形成結核瘤，晚期可以引起腦膜的增生和鈣化，導致頑固性腦積水等并發癥。部分顱內結核患者還會伴隨脊髓蛛網膜炎。結腦的神經系統影像學以腦膜強化、基底池滲出、結核瘤、腦積水等表現為主，具有相對特異性[8]。2010年Lancet雜志發表的結核性腦膜炎診斷標準專家共識納入了影像學標準，并按腦積水、基底池滲出、結核瘤、基底池高密度分別給予評分，因此也說明頭部CT和MRI檢查對結核性腦膜炎的臨床診斷有重要作用。

結核性腦膜炎的早期，頭部CT平掃常不能完全顯示其改變，隨著病程的進展，對結腦的并發癥特別是腦積水，頭部CT的敏感性較高。腦積水是結核性腦膜炎的常見表現，腦積水可以大致反映患者疾病的嚴重程度[9]。影像學上表現為幕上腦室系統擴張，甚至引起側腦室腦脊液滲出，表現為間質性腦水腫。輕度腦積水患者經積極抗結核、降顱壓、應用激素等綜合治療后，積水可吸收；而中、重度腦積水患者易遺留神經系統后遺癥，嚴重者可致死。本組患者CT檢查顯示腦積水17例，與頭部MRI檢出相當，與文獻報道一致[10]。本研究結果顯示腦梗死也是頭部CT檢出率較高的病變，文獻報道結腦相關的腦梗死最常見的受累部位為基底節和內囊，為結核性血管炎所致[11]。本研究腦梗死CT多表現為基底節區的斑片狀低密度影，腦干、小腦也有累及。對于顱內滲出性病變、結核瘤、結核性膿腫等病變，頭部CT敏感性則較低，本組病例有1例結核瘤改變，頭部CT平掃表現為低密度的球形病灶。結核性膿腫1例，表現為斑片狀低密度區，邊緣不清。

相對于頭部CT檢查，頭部MRI平掃及增強對結核性腦膜炎的各種特征性表現敏感性較高。125例患者中，患者頭部CT平掃陰性，而頭部MRI平掃陽性49例，并且增強MRI可發現MRI平掃陰性的病變10例。相對于頭部CT，MRI具有以下優勢: (1)能顯示出較早期或較小的病變。對于結核性腦膜炎具有診斷意義的基底池或大腦凸面的腦膜、側裂池滲出性病變，當滲出物較少時CT往往不敏感，而MRI可以顯示其病變。滲出的影像學表現為T1加權像顯示等信號或稍低信號;T2加權像為稍高信號，且腦膜增厚，以顱底部明顯，增強后腦膜明顯強化，以基底池、側裂池強化明顯，可呈線樣、斑片樣、結節樣強化[12]，本組患者大多符合其此改變。(2)能觀察到CT不能或不易觀察的部位，對于皮質下、腦干及其周圍、小腦，MR顯示其優越性。并且MRI表現能反映其各種病理改變，真實地反映病變的形態、大小及病變的不同組織成分，特別是對于結核瘤的顯示具有優越性。腦結核瘤是由于結核性滲出物所致粟粒性結節的發展和融合而形成，可發生于腦實質和腦膜的任何部位，其MRI表現多樣，不同時期成分復雜，信號各異。腦結核瘤早期由于炎性細胞反應和肉芽腫形成[13]，MRI呈等T1或略長T1、長T2信號，并呈小結節狀強化，晚期結核瘤可形成完整的包膜，呈等或略長T1、略長T2信號，增強后呈環形強化。本組表現與文獻報道相符，病變多分布于側裂池、基底池處，但腦葉、腦干、小腦半球也有累及，增強后可有兩種表現形式，可為病灶均勻一致強化，也可為環形強化。

本組Ⅰ期患者頭部MRI異常者占48%，臨床表現為發熱、頭痛、無神經功能缺損及意識改變，說明病變早期結核桿菌侵犯腦膜程度較輕，滲出較少，在影像學改變不明顯，此期最常見的影像學表現為腦膜輕度增厚，范圍局限。如果不經治療病變可呈進行性進展，進入Ⅱ期和Ⅲ期出現神經系統局灶體征，包括顱神經損害、腦梗死、腦積水、截癱，此時結腦患者在病理上大多進入了慢性增生期，有明顯的病理改變 ,臨床癥狀呈多樣性。MRI檢查有很高的陽性率，此時MRI敏感性較Ⅰ期明顯提高，影像學表現上也呈現多樣化共存，應用MRI特別是增強MRI對結核性腦膜炎的并發癥如腦梗死、腦積水、結核瘤、結核性膿腫、脊髓結核可有很好的顯示。國內學者呂巖等[14]研究顯示增強核磁掃描呈環形結節、分隔狀、腦積水、顱內血管炎、腦梗死等繼發改變對結腦的診斷均具有一定的價值。因此建議對中晚期結腦患者行MRI平掃或增強掃描以提高診斷率并及時明確病變性質、部位，以便評估并發癥及預后。

綜上所述，本研究結果提示頭部影像學檢查可顯示結核性腦膜炎的多種顱內病變表現，病程的后期患者影像學表現更趨于多樣化。相比頭部CT，MRI敏感性更高，能清楚顯示結核性腦膜炎的各種病理改變、病變部位、累及范圍，對早期、微小的病變的發現更具優勢。其檢出敏感度隨著臨床分期的增加而增加。早期檢查陽性率低,表現較單一；中晚期檢查陽性率高,表現呈多樣化。結合增強MRI可以顯著提高結核性腦膜炎顱內病變的檢出率，給臨床診斷結核性腦膜炎提供可靠依據。

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Modified acid fast stain confirmed 125 cases of tuberculous meningitis clinical staging and head imaging analysis

ZHENGMingming,BUHui,ZOUYueli,etal.

(DepartmentofNeurology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To evaluate the imaging features and diagnostic value of CT and MRI for tuberculous meningitis(TBM) in each clinical stage.Methods 125 cases of TBM confirmed by modified fast acid stain were collected in this study form our hospital during February，2013 to July，2016.125 patients (78 were men，47 were women，age ranged from 14 to 76，median age was 37 years old) with TBM were examined with CT and MRI，including 28 patients with enhanced MRI scan at the same time.Clinical dates and imaging findings were analyzed retrospectively.Results Among 125 cases of TBM patients，31 cases were in stage Ⅰ，55 cases were stage Ⅱand 39 cases were stage Ⅲ.The most common imaging manifestations were meningeal enhancement,hydrocephalus,tuberculoma.CT and MRI can display abnormal signal of TBM in each stage and the sensitivity tends to increase with the increase of clinical stage.41 cases were detected with abnormal signal on CT and the total sensitivity was 29%.The sensitivity of the three states were 13%,33%,49%，respectively.MRI found abnormal signal in 90 cases and the sensitivity was 72%，of which stage Ⅰ was 48%，stage Ⅱ 78% stage Ⅲ 82%.The sensitivity of enhanced MRI was 82% and can detective lesions which CT and MRI can not find.Conclusion Cranial imaging especially the MRI can demonstrate effectively the pathological changes in TBM by specific findings.The sensitivity tends to increase with the increase of the clinical stage.In the early phase the sensitivity was low and performed single with MRI finds,however in the middle and late phase the sensitivity was high and the performance was diversified.Combined with the enhanced MRI could improve the detectable rate of TBM and provide reliable basis for the early diagnosis of TBM.

Tuberculous meningitis; Clinical stage; Magnetic resonance imaging; Modified acid fast stain

1003-2754(2017)02-0153-04

2016-10-23；

2016-11-29

(河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000)

何俊瑛，E-mail：hjy_zn@126.com

R529.3

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