動脈硬化中西醫評估方法的研究進展

趙志躍，張志楓，許家佗

·綜述與進展·

動脈硬化中西醫評估方法的研究進展

趙志躍1，張志楓2，許家佗2

動脈硬化是引起多種心腦血管病變的危險因素之一。然而其多處于隱匿狀態，等到發現心腦血管病變時，動脈硬化往往已發展到中晚期階段。現介紹中西醫評估動脈硬化的檢測方法以及特點，以期為臨床診斷、治療動脈硬化提供一定的參考。

動脈硬化；評估方法；脈搏波傳導速度；研究進展

動脈硬化是動脈血管的一種非炎癥性病理改變，當動脈血管管壁中彈性纖維蛋白和膠原纖維蛋白的比例發生改變時，動脈血管管壁彈性會減退、內中膜厚度也會增加，再加上血中脂肪物質在血管內壁沉積而形成斑塊，不僅引起血管收縮和舒張功能的異常，動脈管壁增厚變硬，還會導致動脈管腔狹窄。而早期動脈硬化多在隱匿狀態下發展，不易被發現，亦不被重視；長期動脈硬化，則會引起心腦血管疾病的發生，對機體重要臟器造成嚴重的損傷。故及早發現動脈硬化對及時治療對預防心腦血管疾病有著重要的意義。動脈硬化中西醫評估方法有多種，現就一些臨床常用的動脈硬化評估方法綜述如下。

1 動脈硬化的西醫評估方法

1.1 一般檢查 引起動脈硬化最主要原因中是高血壓和高脂血癥。①檢測血壓：被檢查者安靜休息至少5 min，取坐位或仰臥位，裸露右上臂，肘部置于與右心房同一水平，將袖帶平展縛于上臂，袖帶下緣距肘窩橫紋(2～3) cm，松緊適宜。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓聽診器體件。然后用橡皮球將空氣打入袖帶，待動脈音消失，再將汞柱升高(20～30)mmHg，開始緩慢放氣，聽到第一個聲音時所示的壓力值為收縮壓，繼續放氣，聲音消失時血壓計上所示的壓力值是舒張壓。彭衣弟等[1]對1 282例高血壓病人研究發現高血壓與動脈硬化密切相關。戴海將等[2]研究發現高血壓進展過程中，動脈硬化程度也在加重。②血生化檢查：動脈硬化病人，尤其是動脈粥樣硬化病人，多有脂代謝失常，主要表現為血總膽固醇增高、低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油增高、β脂蛋白增高、載脂蛋白B增高、載脂蛋白A降低、脂蛋白(α)增高、脂蛋白電泳圖異常等。郝光等[3]發現腦梗死病人血清氧化低密度脂蛋白、超敏C反應蛋白、基質金屬蛋白酶-9與頸動脈僵硬度呈正相關。劉發全等[4]發現血漿脂蛋白相關性磷脂酶A2水平升高與脈搏波傳導速度(PWV)具有明顯相關性。

1.2 眼底動脈檢測 眼底動脈是人體全身唯一能被清晰觀察到的動脈血管，其在一定程度上反映了全身小動脈的狀況，眼底動脈硬化與心腦血管疾病，如：高血壓病、冠心病、動脈硬化、糖尿病等有著密切關系[5]。

眼底動脈硬化診斷共識：眼底動脈硬化Ⅰ級，視網膜小動脈輕度普遍變細，反光增強；Ⅱ級，明顯視網膜小動脈狹窄，局限管徑不規則，動、靜脈交叉壓跡；Ⅲ級：彌漫性小動脈明顯狹窄，管徑不規則，合并視網膜出血、滲出和棉絮狀斑；Ⅳ級：在Ⅲ級的基礎上加上視乳頭水腫和視網膜水腫[6]。

1.3 超聲波檢查 超聲是早期診斷動脈硬化病變的有效手段之一。血管內超聲檢查：是將超聲與心導管結合，把高頻超聲探頭放置在心導管的頂端，進入動脈中探測斑塊大小、形態[7]。但其價格昂貴、有創、不易重復，有一定的風險。故不適合作為動脈硬化常規篩查方法，只應用于臨床病人的中、晚期診斷。血管外超聲檢查：血管外超聲成像無創且重復性好，主要有頸動脈超聲成像、下肢動脈超聲成像、彩色多普勒超聲成像技術等。因為頸動脈位置表淺，較易被超聲信號所獲取，故大部分的動脈硬化超聲檢測在頸動脈部位[8]。頸動脈內膜中層厚度(IMT)檢查：IMT是指頸動脈內膜管腔面與外膜分界面之間的距離。臨床上可通過彩色多普勒超聲成像技術檢測頸動脈內膜中層厚度，來確定有無動脈粥樣硬化斑塊形成。目前認為正常情況下IMT值應小于1.0 mm，IMT在1.0 mm～1.2 mm為內膜增厚，1.2 mm～1.4 mm為斑塊形成，IMT大于1.4 mm為頸動脈狹窄。程蓉岐等[9]認為頸動脈內中膜厚度可作為頸動脈粥樣硬化病人臨床監測的有效指標。超聲技術雖可檢測動脈中膜厚度和動脈斑塊，以顯示血管腔形態和血流狀況，但該技術易受肌肉、皮膚、鈣化組織等因素的干擾，而影響檢測結果正確性[10]。

1.4 X線攝片 X線攝片可以看到病變部位動脈段出現不規則鈣化，一定程度上也能提示動脈硬化的情況。

1.5 CT檢測 多層CT檢測可以區分硬化血管內的鈣化斑塊和非鈣化斑塊，但CT成像受到空間分辨率、密度分辨率的影響較大[11]。

1.6 動脈造影血管造影 是血管介入性檢查方法，是診斷頸動脈狹窄的金標準。它可以顯示病變的部位狹窄長度和程度，但因其有創、危險系數高而不能成為動脈硬化的常規檢測手段。

1.7 脈搏波傳導速度檢測 頸股脈搏波傳導速度(cfPWV)檢測是一種傳統的PWV檢測方法，常采用張力法測量頸動脈、股動脈的脈搏波傳導速度，一般認為，其正常值應小于900 cm/s。韓文杰[12]認為cfPWV值增大提示主動脈硬度增高，周俊閣等[13]研究表明PWV>1 400 cm/s是預測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的有效指標。這一方法需要受試者脫衣褲、人工找測試點、人工測量動脈距離。這種檢測方法要求嚴苛，需要專業醫生操作，測試結果受人為因素影響大，操作時間長，故臨床上不易推廣。

1.8 臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)檢測 baPWV檢測數據與頸股脈搏波傳導速度檢測數據相關性良好。其主要采用振蕩法，使用線性膨脹技術，應用雙重袖帶，只須輸入身高、體重參數，無須人工測距就可準確地檢出四肢的脈搏波形，從而評估動脈硬化程度。baPWV是心臟到腳踝的長度(La)與心臟到上臂的長度(Lb)的差與兩者時間差(△T)的比值，即baPWV=La-Lb/△T，它是診斷動脈硬化的早期、敏感指標[14]。1993年美國心臟病學會醫學/科學報告提出，baPWV<1 400 cm/s為正常，baPWV的大小可以反映動脈管壁的僵硬度[15]，是評價動脈硬度的經典指標[16-17]。

在檢測baPWV過程中，通過測量四肢血壓還可得出踝肱指數(ABI)，其是測量踝部脛后動脈(或脛前動脈)與肱動脈的收縮壓比值，國際上常利用ABI檢測技術，對心腦血管疾病和外周動脈疾病進行初篩、檢測病情進展、評估療效、判斷預后等[18]。根據國際通用標準，ABI<0.9 時為異常：ABI<0.4 為重度異常，0.4≤ABI<0.7 為中度異常，0.7≤ABI<0.9 為輕度異常；0.9≤ABI<1.0 為臨界值；1.0≤ABI<1.3 時為正常[19]。

2 動脈硬化的中醫評估方法

中醫學中沒有以動脈硬化命名疾病和證型的記載，但其涉及的病證卻有很多，如“眩暈”“胸痹”“中風”“脫疽”“脈痹”等[20]。其中屬于胸痹范疇的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的描述最為詳細。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中提到“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，以脈象“陽微陰弦”來診斷胸痹。楊士瀛在其《仁齋直指方附遺·方論》中指出：“心之正經果為風冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，則其痛掣背”，其從氣血痰水立論治療胸痹。明代虞摶在其《醫學正傳》中提到：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰污血沖心”，并指出“污血沖心”是胸痹瘀血的主要病因。歷代醫家還創立的許多名方，對動脈粥樣硬化有著很好的治療作用，例如血府逐瘀湯、補陽還五湯。現代學者認為動脈粥樣硬化多由于心、脾、肝、腎氣血陰陽失調，其中氣血虧虛、肝腎不足為本，引起機體氣血瘀滯、痰濁閉阻為標[19]。

許凌之等[20]將1 264例動脈粥樣硬化病人分為氣虛、陽虛、陰虛、血虛、濕熱、氣郁化火、氣滯血瘀、陰虛火旺、氣虛痰濕9個證型，研究表明氣虛痰濕證所占比例最高，其次是陰虛火旺證和氣滯血瘀證；徐芳等[21]對脈象儀脈圖參數h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1、h5/h1、h1/t1、t1、t4、t5、t、t5/t4、As、Ad進行統計分析，結果顯示管徑增大指數(AI)與h3/h1、h4/h1、h3、h4、t呈正相關，與h5、h5/h1、h1/t1呈負相關；郭苗苗等[22]開展用脈圖參數與baPWV的相關性研究，結果顯示baPWV與t5、h3、h4呈正相關，與h5、h5/h1呈負相關；劉玥等[23]將222例不同程度動脈硬化病人分為弱脈組、平脈組和弦脈組，研究發現弱脈、平脈、弦脈的baPWV值逐漸增高，對180例病人測量ABI，并將其分為細脈組和平脈組，研究發現細脈、平脈的ABI值逐漸升高，其認為脈象表現可以為判別baPWV、ABI的重要參考；王超臣等[24]研究發現高血壓病人的脈搏波參數與脈搏波傳導速度呈顯著相關性，且潮波出現的幅值與脈搏波傳導速度有顯著正相關，脈搏波上升支和潮波的時值與脈搏波傳導速度具有顯著負相關，其認為可通過脈搏波參數的變化了解高血壓病人血管彈性的狀態；許軼君等[25]應用極速成像技術與脈象儀檢測相結合，研究發現收縮期起始(BS)時和收縮期結束(ES)時，高血壓組的PWV均顯著高于對照組，脈象參數中，高血壓組的h3、h4、h3/h1、w2、w1/t、w2/t較對照組增高，對照組BS、ES時的PWV與h3/h1、h4/h1呈正相關，高血壓組BS、ES時的PWV與h4、h3/h1、h4/h1呈正相關。

3 脈診評估動脈硬化的可行性

脈診作為中醫四診之一，是極具中醫特色的診斷手段。在中醫診療過程中，脈象所提供人體生理病理信息是不可取代的，對指導治療和判斷預后有著重要的作用。正如《素問·玉機真臟論》曰：脈從四時，謂之可治，脈逆四時為不可治。病熱脈靜，泄而脈大，脫血脈實，病在中脈實堅，病在外脈不實堅者，皆難治。”《傷寒論·辨脈法》以“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”作為以脈辨生死吉兇的總則。而“獨取寸口”的診脈方法，始見于《難經》，晉代王叔和將其完善，從而得以逐步推廣。寸口為手太陰肺經的動脈，是全身經脈之氣的會合處，手太陰肺經又與足太陰脾經經氣相通，故可反映全身經絡臟腑的氣血盛衰和功能情況，為寸口脈法奠定了理論基礎；且寸口脈為一段橈動脈，行徑固定，位置表淺，利用診脈。

從20世紀50年代起，我國學者就開始致力于中醫脈診客觀化的研究，經過研究人員的不斷努力，中醫脈診客觀化研究有了很大程度的發展，其中還包括一些技術較成熟、測試結果可信度高的脈診儀。目前國內各地所采用的脈象描記器，其性能和型號雖然不同，但測繪出來的某些常見脈象，如弦脈、滑脈等脈圖的形態非常相似，進一步說明應用現代檢測技術和方法，對脈象進行定性定量的研究，具有科學性和現實性[26]。h3為重搏前波(主動脈根部的初始波向外周傳播時，受外周因素的影響而產生的折返波的多次疊加而成)的波幅，主要反映動脈血管彈性和外周阻力狀態，h5主要反映大動脈的彈性。脈診作為一種無創的檢查方法，其具備的簡便、經濟、重復性好的特點，可以很好地應用于臨床研究，通過大量實驗研究，勢必會成為動脈硬化的一種臨床評估方法。

[1] 彭衣弟，陳乃招，孔敏儀.動脈硬化檢測儀檢測高血壓患者的踝肱脈搏波傳導速度1282例分析[J].嶺南急診醫學雜志，2015，20(5)：420-421.

[2] 戴海將，袁洪，李瑩，等.肱踝脈搏波傳導速度對高血壓前期人群進展至高血壓的預測價值[J].中國動脈硬化雜志，2016，24(1)：49-53.

[3] 郝光，宋愛霞，韓潮，等.腦梗死患者血清ox-LDL，hs-CRP，MMP-9水平與頸動脈彈性的相關性[J].江蘇大學學報，2015，25(6)：517-519.

[4] 劉發全，溫韻潔，杜華彪.血漿Lp-PLA2水平與脈搏波傳導速度相關性研究[J].血栓與止血學，2015，21(6)：387-389.

[5] 林麗萍.中老年人群眼底動脈硬化者心電圖特點[J].中國醫師雜志，2010，12(3)：401-402.

[6] 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：5.

[7] 陳保見，韓衛星.動脈硬化早期檢測方法及其臨床應用[J].心血管病學進展，2010，31(4)：546-549.

[8] Junyent M，Gilabert R，Nfifiez I，et al.Femoral ultrasound in the assessment of preclinical atherosclerosis．Distribution of intima-media thickness and frequency of atheroma plaques in a Spanish community cohort[J].Med Clin(Bare)，2008，131(15)：566-571.

[9] 程蓉岐，沈睿，陳川，等.頸動脈粥樣硬化患者臂踝脈搏波傳導速度baPWV與頸動脈內中膜厚度IMT 相關性研究[J].河南中醫，2015，35(1)：102- 103.

[10] 張穎，孫煥文，王紅.心血管疾病對高齡老年高血壓病患者頸動脈內膜中層厚度及心率變異性的影響[J].中國動脈硬化雜志，2011，19(2)：147-150.

[11] Michel Nonent，Jean-Michel Serfaty，Norbert Nighoghossian，et al.Conco-rdance rate differences of 3 noninvasive imaging technique to measure carotid stenosis inclinical routine practice results of the CARMEDAS multicenter study[J].Stroke，2004，35(3)：682-688.

[12] 韓文杰.脈搏波傳導速度的測定及臨床應用[J].心血管病學進展，2010，31(3)：412-416.

[13] 周俊閣，湯青，王德昭.肱-踝脈搏波傳導速度和踝臂指數對冠狀動脈疾病的預測價值[J].淮海醫藥，2015，33(3)：213-215.

[14] Niu XY.Correlation analysis of plasma adiponectin concenteation，ankle brachial index and the severity of coronary artery lesion [J].Practical Journal of Cardiac Pneumal and Vascular Disease，2012，20(3)：422-423.

[15] 黃慧君.脈搏波傳導速度的原理方法及臨床意義[J].國際心血管雜志，2008，35(4)：229-232.

[16] Asmar R，Benetos A，Topouchian J.Assessment of arterial distensibil-ity by automatic pulse wave velocity measurement validation and clinical application studies[J].Hypertension，1995，26(3)：485-490.

[17] Celermajer DS，Sorensen KE，Gooch VM，et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet，1992，340(18828)：1111-1115.

[18] Liu Y，Zhao H，Zhou J，et al.Mild stroke and advanced age are the major reasons for exclusion from thrombolysis in stroke patients admitted within 4.5 hours[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23：1571-1576.

[19] 劉杰，薛浩，張威，等.高血壓患者肱踝動脈脈搏波傳導速度與左心室肥厚的相關性[J].解放軍醫學院學報，2013，34：687-689.

[20] 許凌之，龔少愚.1264例動脈粥樣硬化患者中醫證候特征研究[J].陜西中醫學院學報，2015，38(1)：16-19.

[21] 徐芳，肖滬生，徐智章，等.管徑增大指數(AI)與脈象參數的相關性研究[J].上海醫學影像，2010，19(1)：11-15.

[22] 郭苗苗，鄭星宇，魏世超，等.高血壓患者脈象儀參數與肱動脈-踝動脈脈搏波波速相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13(3)：292- 295.

[23] 劉玥，齊新，冀云萍，等.動脈硬化患者臂踝脈搏波傳導速度、臂踝指數影響因素分析及與中醫脈象的相關性[J].中醫雜志，2011，52(7)：578-581.

[24] 王超臣，楊學智，張建，等.高血壓患者脈搏波參數與脈搏波傳導速度的相關性研究[J].現代生物醫學進展，2014，14(23)：4459-4462；4470.

[25] 許軼君，肖滬生，徐芳，等.極速成像技術聯合脈象儀檢測原發性高血壓病患者動脈彈性的可行性評價[J].上海中醫藥大學學報，2016，30(2)：42-45.

[26] 費兆馥.現代中醫脈診學[M].北京：人民衛生出版社，2006：14.

(本文編輯王雅潔)

上海市教委基礎學科創新基金、上海中醫藥大學學科建設重點項目(No.A2-P1600317)

1上海中醫藥大學基礎醫學院在讀碩士研究生(上海 201203)；2.上海中醫藥大學基礎醫學院

張志楓，E-mail：rchbt@163.com

信息：趙志躍，張志楓，許家佗.動脈硬化中西醫評估方法的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1840-1842.

R541.4 R2-031

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.008

1672-1349(2017)15-1840-03

2016-12-30)