吳偉論治原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白經驗

陳 浩，王創(chuàng)暢，吳 偉

吳偉論治原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白經驗

陳 浩1，王創(chuàng)暢2，吳 偉2

吳偉從事中西醫(yī)結合心血管臨床30余年，積累了豐富的臨床經驗，對治療高血壓合并尿微量白蛋白有著獨到的見解和治療經驗。吳偉認為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白病機是肝腎陰虛、瘀血內阻，治療上以補益肝腎、益氣活血為法，并聯(lián)合血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥以減少尿蛋白，臨床治療多有效驗。

高血壓；尿微量白蛋白；補益肝腎；益氣活血

高血壓以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征，并伴有心、腦、腎等靶器官的功能或器質損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。其中，高血壓病導致的早期腎損害近年來備受關注，特別是高血壓并微量白蛋白尿與靶器官損害的遠期預后及死亡率密切相關。目前西醫(yī)把防治重點放在血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類等藥物方面，但依然是臨床面臨的一個難題。而在整體調治和治未病理念的指導下，吳偉教授積累了豐富的臨床經驗，尤其是運用補肝腎、調陰陽、活血化瘀的方法，自擬補腎降壓方在治療高血壓并微量白蛋白尿方面有較好的療效，積累了較豐富的治療經驗。筆者有幸跟隨導師臨證學習，獲益匪淺，現(xiàn)將其論治經驗作如下介紹。

1 高血壓病的中醫(yī)基本病因病機

高血壓病在中醫(yī)學中并無直接對應的病名，臨床上辨證通常將其歸為“眩暈”、“頭痛”等范疇。眩暈最早見于《內經》，稱之為“眩冒”，《素問》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《靈樞》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”、“上虛則眩”。漢代醫(yī)圣張仲景著《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有水飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認為痰飲為眩暈的重要病因之一。金元時代劉完素《素問玄機原病式》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”主張從風火立論。《丹溪心法·頭眩》則強調“無痰不做眩”。提出了痰水致眩學說。明代張景岳則強調“無虛不能作眩”。虞摶《醫(yī)學正傳》指出：眩暈者，中風之漸也。認識到眩暈與中風存在一定的聯(lián)系。眩暈病因涵蓋情志不遂、年老體衰、飲食不節(jié)、瘀血內阻等多種，病理變化不外虛實兩端，風、火、痰、瘀、虛是常見的病理因素。導師在前代認識基礎上，認為當責之肝腎虧虛、陰陽失調、水火不濟，瘀血內阻貫穿疾病全過程。

2 高血壓病并微量白蛋白尿的辨證論治

原發(fā)性高血壓的早期，多表現(xiàn)為肝陽上亢、陰虛火旺或肝火亢盛、痰濕中阻等實證證型。出現(xiàn)腎損害時，其病程一般多達數年之久，一則因肝腎同源，肝陰不足，日久其腎陰亦虧，致使肝腎俱虛；二則因久病入絡，瘀血內生，腎虛血瘀，則變證叢生。腎之封藏之本失司，精微外漏，臨床出現(xiàn)蛋白尿，夜尿增多。瘀血阻滯水道，或瘀血化水，泛濫肌膚則發(fā)水腫。由此可見，高血壓腎損害的主要病機是腎虛血瘀。吳偉教授認為，高血壓腎損害早期主要病機特點為本虛標實，其病位在肝，病根在腎，以肝腎陰虛、瘀血內阻為基本病機，肝腎陰虛而生內熱，煎熬津液，導致瘀血內生阻滯腎之血絡，腎失封藏，精關不固，精微外泄，臨證多以虛實夾雜、上實下虛為發(fā)病特點，認為“虛”是發(fā)病的根本，“血瘀”貫穿疾病始終。吳偉教授提出“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[1]，治療上堅持“治其未生、治其未發(fā)、治其未傳、治其未變、治其未復”的治未病思想[2]，臨床上推崇國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出的“五診十綱”診療模式，對于原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的病人，全面收集中醫(yī)四診資料辨證用藥，運用現(xiàn)代醫(yī)學理化手段進行檢查。認為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白屬本虛標實之證，與心、肝、脾、腎四臟密切相關，心肝脾腎四臟虧虛為本，血瘀阻絡為標，治療上善用補益心腎之品，以益氣活血化瘀為法，用以通腑降濁、補益肝腎，從而達到平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的療效。

3 治法方藥

3.1 補益心腎與活血化瘀并用 針對原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的本虛標實的基本病機，導師吳偉教授主張運用補腎降壓法化裁聯(lián)合ACEI/ARB治療，在平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的同時，尚能對腎有保護作用，減少心血管事件，改善預后。在高血壓腎損害的治療上，臨床上多使用降壓藥物，其中AIPRI、AASK等國外大規(guī)模臨床研究顯示鈣拮抗劑、ACEI和ARB對腎臟的血流動力學更有利，ACEI、ARB在降壓以外尚具有腎保護作用[3-4]。運用中西醫(yī)結合的方法治療早期糖尿病腎病尿微量白蛋白優(yōu)于單純西藥治療[5]。李昌軍等[6]運用Meta分析的方法證實ARB降低高血壓病人蛋白尿的療效優(yōu)于ACEI。付新等[7]研究發(fā)現(xiàn)在高血壓合并早期腎損害的病人中，盡早聯(lián)合用藥在有效降壓的同時可有效改善腎損害。溫淑云[8]發(fā)現(xiàn)益腎活血顆粒具有良好的保護靶器官功能，可延緩或逆轉老年性高血壓病人的腎損害，對老年性高血壓病人具有多重性腎保護作用。基于以上研究證實及吳偉教授臨床經驗總結，認為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的治療，當以補益心腎法和活血化瘀為主，結合現(xiàn)代醫(yī)學理念輔以ACEI/ARB等控制血壓，中西醫(yī)結合綜合治療。

3.2 常用方藥 在臨床、教學、科研工作中，吳偉教授都倡導“辨病為先，辨證為次”的臨床思維模式，推崇鄧鐵濤教授提出的“五診十綱”的現(xiàn)代中醫(yī)診療思路，臨床治療原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白時，本著辨證論治的原則，結合中藥藥理研究及西醫(yī)臨床指南，自擬補腎降壓方，組方：桑寄生30 g，五指毛桃30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女貞子、墨旱蓮、澤瀉、巴戟天、淮山、白術、川芎、益母草各15 g。方中桑寄生用量最大，以補益肝腎，尚有降壓、鎮(zhèn)定、利尿作用；女貞子、墨旱蓮，即二至丸可滋陰益精；淫羊藿、仙茅、巴戟天即二仙湯加減可溫腎陽、補腎精；二至丸、二仙湯合用，陰陽并補，使肝腎陰陽調和。同時，益母草活血、利尿消腫，與澤瀉合用加強利尿作用；五指毛桃、白術、淮山健脾利濕，且五指毛桃溫而不燥；當歸、川芎活血祛瘀止痛。藥理研究表明以上藥物具有擴張外周血管，利尿及改善微循環(huán)等作用，具有降壓的效果，部分藥還有抗血栓形成、降血脂等功效。臨床應用時可根據病癥不同加減應用。

3.3 病案舉隅

病人，男，65歲，因“反復頭暈頭痛10余年，加重2月”于2016年4月3日門診首診。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓病，血壓最高208/120 mmHg，間斷服用絡活喜5 mg，每日1次，血壓控制不佳。最近因情緒波動頭暈頭痛癥狀加劇，伴有頭脹感，腰酸，全身乏力，雙手指端麻木感，無明顯天旋地轉及視物黑曚。平素嗜食肥甘厚味，體型較胖，運動少。父母親均患有高血壓病。近期納眠差，大便難，夜尿2～4次/日。舌紅苔黃，脈弦滑。門診就診測血壓182/106 mmHg，測尿微量白蛋白：210 mg/L，尿肌酐12 143 μmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐153.48 mg/g。心電圖未見明顯異常。中醫(yī)診斷為：眩暈(肝腎陰虛，瘀血內阻)，西醫(yī)診斷：高血壓3級 極高危。西藥予厄貝沙坦膠囊150 mg，每日1次，絡活喜5 mg，每日1次。中藥予補腎降壓方化裁：桑寄生30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女貞子、巴戟天、川芎、益母草各15 g。共7劑，1劑/日，水煎至200 mL溫服。4月1日復診：訴精神較前好轉，頭暈頭痛較前減輕，夜尿(2～3)次/日，大便約1次/日，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。測血壓170/95 mmHg，尿微量白蛋白：178.4 mg/L，尿肌酐：3 674 μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐：429.7 mg/g。辨證仍為肝腎陰虛、瘀血內阻，中醫(yī)治療顯效，原方加黃芪30 g、大黃5 g、丹參10 g，續(xù)服14劑。4月26日門診三診：病人訴頭暈頭痛較前緩解，全身乏力明顯好轉，雙手發(fā)麻感減輕，基本無腰部酸痛，納眠可，二便調，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈滑。測血壓維持在145～156/75～84 mmHg，中西藥繼續(xù)守上方，續(xù)服，加用我院院內制劑升清降濁膠囊(主要成分：黃芪、虎杖、土茯苓、槐花等)6粒，門診定期隨診，定期監(jiān)測血壓、尿微量白蛋白、尿肌酐等。

4 結 語

高血壓病是現(xiàn)代社會高發(fā)病，是常見的心血管疾病，長期血壓偏高并控制不佳，久而久之會造成腎損害。在高血壓合并腎損害的臨床辨證中，肝腎陰陽兩虛占有較大比例，吳偉教授在長期臨床實踐中，運用中醫(yī)辨證論治的思想，切中病機，靈活運用補腎降壓方化裁，隨癥加減，療效顯著。認為高血壓病伴有腎損害，以益氣活血化瘀兼以補益肝腎之法，從而達到平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的療效，從整體上改善病人的病情，為臨床發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢提出了新思路。

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[2] 左強，吳偉.從中醫(yī)學“治未病”理念思考冠心病防治[J].新中醫(yī)，2013，45(12)：1-4.

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(本文編輯王雅潔)

廣州中醫(yī)藥大學中醫(yī)學術流派傳承項目(No．2015LP01)

1.廣州中醫(yī)藥大學2014級在讀碩士研究生( 廣州510405)；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

吳偉，E-mail：1668244099@qq.com

R544.1 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.042

1672-1349(2017)09-1140-02

2017-01-22)

引用信息：陳浩，王創(chuàng)暢，吳偉.吳偉論治原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白之經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1140-1141.