手術治療兒童足踝部嚴重軟組織缺損12例

吳燕云 黃凱 林炳遠

手術治療兒童足踝部嚴重軟組織缺損12例

吳燕云 黃凱 林炳遠

兒童；軟組織缺損；負壓封閉引流術；股前外側皮瓣移植

隨著工業化、機械化的不斷發展，創傷性足踝部大面積皮膚軟組織缺損病例日漸增多，顯微外科的進步為臨床處理這些復雜問題提供了重要的技術保證[1]。目前，游離股前外側皮瓣在成人復雜創傷性皮膚軟組織缺損中已有較多應用，并取得較好療效。但是，由于兒童身體的特殊性，其應用技術要求高，手術風險大，目前有關兒童股前外側皮瓣移植的臨床報道并不多見[2]。我科2011年8月—2015年2月采用以VSD聯合游離股前外側皮瓣移植為主的治療方式修復創傷性兒童足踝部軟組織缺損12例,取得較好療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

本組共12例，男8例，女4例；年齡4～12歲，平均8.1歲；右側7例，左側5例；重物壓砸傷6例，車禍傷6例；軟組織缺損面積8cm×4cm～11cm×6cm；受傷到就診平均時間3.2h。12例均合并肌腱或骨外露，創面存在一定的污染，入院后予以徹底清創后VSD負壓引流處理創面5～7天，二期再行皮瓣移植修復術。

2 手術方法

2.1 清創VSD負壓吸引術入院后常規行創面細菌培養加藥敏檢驗，根據藥敏實驗結果選用敏感抗生素。采用“地毯式”徹底清創污染創面，清除所有污染、壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面；修復肌腱損傷，骨折者予克氏針固定。根據足踝部創面的大小及具體形態，選用合適的VSD材料加以覆蓋，達到完全填充，不留死腔，貼膜封閉后持續負壓吸引，壓力維持在200mmHg左右。1周左右拆除VSD材料觀察創面情況，若外露骨及肌腱無壞死，創面肉芽組織新鮮干凈、呈紅色顆粒狀、觸之易出血，則行皮瓣修復，否則再次清創及更換VSD繼續引流，直至創面新鮮。本組11例患者經過一次清創及VSD引流后，感染控制，表面肉芽新鮮紅潤。1例患者經過二次清創引流后獲得較為滿意的創面。對股前外側皮瓣供區進行清潔處理。

2.2 皮瓣設計、切取與移植手術醫生分兩組，同時進行，分別負責供區的皮瓣設計、切取、閉合創面與受區的清創、血管解剖、血管吻合及皮瓣縫合。患者取平臥位，取對側皮瓣，依據“點、線、面”的基本原則，通過解剖位置標記出旋股外側動脈降支走行的體表投影，然后根據創面范圍設計皮瓣，予以標記。

采用氣管插管全身麻醉。待麻醉效果滿意后，沿示意圖標記從皮瓣內側開始逐層切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，顯露肌肉組織，將深筋膜與皮瓣間斷縫合數針,以防筋膜與皮膚分離。沿股直肌與股外側肌間隙鈍性分開，探尋旋股外側動脈降支，暫不顯露，小心加以保護。在小心分離完全顯露出穿支后，再沿穿支逆行追蹤，逐步切斷其穿行的股外側肌部分，直至穿支全部暴露并與降支有明確的連續為止。切開皮瓣的外側緣，顯露降支干,結扎遠端血管蒂，根據受區情況進行斷蒂，完成皮瓣區。

受區清創后解剖出供皮瓣吻合的血管，將斷蒂后的皮瓣覆蓋受區，在顯微鏡下吻合血管。本組9例吻合脛前動、靜脈，3例吻合脛后動、靜脈血管。供皮區一般予以直接拉攏縫合，覆蓋不足處游離植皮。

2.3 術后處理術后密切觀察皮瓣彈性、顏色、毛細血管反應等情況，常規給予抗感染、抗痙攣、抗凝藥物治療，術后72h如未發生血管危象，無明顯感染跡象，則予以停用抗感染、抗痙攣及抗凝治療，注意保暖，室內禁煙。定期換藥，充分引流，常規鎮痛治療，5例患者術后因疼痛及恐懼出現哭鬧不止，不配合治療，影響皮瓣血供，給予冬眠合劑（氯丙嗪25mg，哌替啶50mg，異丙嗪25mg）肌注，鎮靜治療。

3 結果

本組12例患者手術均完成順利，術中無危急情況，術后無不良反應，患者精神、生命體征等一般情況均良好。術后所有供區均無感染發生，均一期愈合，受區皮瓣成活良好。所有患者均獲隨訪，時間4～12個月，4例患者皮瓣外觀平整，其余8例患者于術后6～9個月行皮瓣修整術。參考張浩等[3]對皮瓣療效評價標準，結合實際情況，根據皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態、供區瘢痕、皮膚感覺、患者認可度等七個方面對皮瓣修復術后的療效進行綜合評價。其中每項分為優、良、可、差四個等級，每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，14～21分表示療效滿意，7～13分表示療效一般，0～6分表示療效不滿意。12例中滿意9例，一般3例，無不滿意。典型病例見圖1（插頁）。

4 討論

4.1 VSD技術在兒童創傷的優勢VSD技術具有減輕術后護理換藥的工作量，提高患者舒適度和滿意度，縮短住院時間的優點，現已廣泛用于四肢創傷創面的治療，并取得明顯效果[4]。兒童抵抗力較差，肢體軟組織缺損時使用VSD可以把壞死物質及分泌物高效及時地引出體外，同時可以阻止空氣中的有害微生物自由進入創口周圍，降低感染發生的概率，縮短了抗生素的使用周期[5]。研究表明，VSD可以快速有效地促進創面生長，一般兒童清創較為徹底的創面在使用VSD后4～5天就可見呈細顆粒狀的新鮮紅潤肉芽組織生長[6]。兒童發育尚不成熟，其病理生理及疼痛耐受力低，使用VSD就避免了長期換藥清創給患兒帶來的痛苦，同時也減輕醫護人員工作量，縮短病程[7]。一期清創后使用VSD，既可以快速簡單、有效地處理創面，同時又可以減少對兒童造成的創傷效應，降低感染、減少并發癥，為后續游離皮瓣的成功移植提供良好環境和重要保障[8]。

4.2 兒童股外側游離皮瓣的特點及注意事項股前外側皮瓣是指主要以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側部皮瓣，有著血管蒂長，口徑粗、部位隱蔽，對供區影響小等諸多優點。1983年經我國學者解剖研究加以完善后開始廣泛運用于皮膚軟組織缺損修復，譽有“萬能皮瓣”之稱[9]。兒童股外側游離皮瓣移植對術者的要求更高。主要因為兒童血管口徑較小、管壁相對薄弱，術中刺激易致血管痙攣，影響手術操作及療效[10]。此外由于兒童血管發育不成熟，管徑較細，受壓能力較差，故在盡量多吻合大靜脈，促進靜脈回流的同時，必須注意避免醫源性血管外膜損傷，防止因損傷或水腫卡壓導致發生靜脈危象[11]。

本組12例兒童患者在一期積極徹底清創后，結合兒童自身特點，運用VSD技術，為后期植皮提供良好的軟組織基床奠定了堅實基礎，二期再運用游離股前外側皮瓣移植修復足踝部軟組織缺損，術后積極預防并發癥，精心護理，取得良好的治療效果。VSD聯合游離股前外側皮瓣集合二者供區隱蔽，瘢痕較小，解剖恒定，皮瓣成活率高[12]，病程較短，創面愈合快，感染率低等優勢[13]，為兒童足踝部軟組織缺損的修復提供了一個操作簡便、療效可靠、預后良好的好方法，有很好的臨床應用價值。

［1］高秋明，厲孟，樊曉海，等.游離股前外側皮瓣治療小兒足踝部嚴重軟組織損傷［J］.實用骨科雜志，2013，19（4）：325-327.

［2］吳攀峰，唐舉玉，李康華，等.游離穿支皮瓣移植修復小兒四肢創傷性軟組織缺損［J］.中華小兒外科雜志，2013，34（12）：915-918.

［3］張浩，張曉東，庾東春，等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：260-264.

［4］施夏青，蘭頻，陳朝，等.負壓封閉引流術治療毒蛇咬傷臨床觀察［J］.浙江中西醫結合雜志，2016，26（1）：75-76.

［5］郭峭峰，張春，黃凱，等.股前外側皮瓣游離移植修復小兒足背軟組織缺損［J］.浙江醫學，2015，37（11）：986-988，994.

［6］雷林革，何如祥，沈美華，等.負壓封閉引流術治療兒童肢體大面積軟組織缺損的療效［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（9）：718-720.

［7］陳桂全，陳偉明，黃彬.負壓引流技術配合皮瓣移植修復小兒足踝部皮膚軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2013，36（3）：292-293.

［8］王小林，邵景范，楊小進，等.兒童嚴重創傷性軟組織損傷的負壓封閉治療［J］.中華小兒外科雜志，2009，30（7）：464-467.

［9］劉君，劉興邦，陶圣祥，等.游離股前外側皮瓣在手掌背側毀損傷修復中的應用［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（1）：91-92.

［10］陳偉，邱林，田曉菲，等.車禍致小兒足跟軟組織嚴重損傷的臨床治療［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（10）：760-764.

［11］周洪翔，尹宗生，祝斌，等.股前外側皮瓣移植在小兒下肢大面積軟組織缺損中的臨床應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（1）：30-33.

［12］李玉坤，王保山，楊志賢，等.游離股前外側穿支皮瓣的臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（2）：149-151.

［13］唐舉玉.負壓封閉引流技術在植皮和皮瓣移植中的應用［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（3）：215-217.

（收稿：2016-08-30修回：2017-03-13）

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浙江省立同德醫院骨傷科（杭州310012）

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