張錫純論治消渴特色探析

秦錚然張瑞冬王東

張錫純論治消渴特色探析

秦錚然1張瑞冬2王東1

張錫純；消渴；上消；中消；下消

張錫純（1860-1933），字壽甫，河北省鹽山縣人，我國近代中西匯通學(xué)派的代表醫(yī)家，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]。其一生致力于中西醫(yī)結(jié)合臨床與實(shí)踐，在其對(duì)消渴的論治中可見一斑。其恰逢西學(xué)東漸的年代，當(dāng)時(shí)西方醫(yī)學(xué)已從多方面闡釋了糖尿病的診斷及機(jī)制，胰島素已被提純，并作為特效藥物應(yīng)用于臨床。張錫純承古創(chuàng)新，衷中參西，闡述醫(yī)理，創(chuàng)制新方，為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。本文擬從以下幾個(gè)方面探析其特色。

1 溯本格物，闡發(fā)病機(jī)

張錫純?cè)凇吨蜗史健烽_門見山地指出“消渴，即西醫(yī)所謂糖尿病，忌食甜物”。彼時(shí)西醫(yī)已闡明糖尿病之發(fā)病機(jī)理為胰腺功能缺陷，張錫純?cè)诖藛l(fā)下，溯本求源，尋找到扁鵲《難經(jīng)》中描述的“脾有散膏半斤”，為脾之副臟，名曰“膵”，因其“尾銜接于脾門，其全體之動(dòng)脈又自脾脈分支而來，故與脾有密切之系”，并認(rèn)為膵即相當(dāng)于西醫(yī)之胰腺。由此張錫純認(rèn)為，中醫(yī)之消渴病因當(dāng)在中焦，中焦膵病而累及于脾。張氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”之旨，認(rèn)為消渴的產(chǎn)生，首先是由于膵臟病變釀生甜味，由水道下陷，故產(chǎn)生尿糖，繼而膵病累及于脾，致脾氣不能散精達(dá)肺，則津液少而口渴，而后肺不能通調(diào)水道下輸膀胱，則小便無節(jié)，終致多尿。故張錫純歸納消渴病機(jī)，與西醫(yī)理論有異曲同工之妙，而治療上卻并未為西醫(yī)“胰病治胰”的思想所干擾，而是強(qiáng)調(diào)“膵病累及于脾”，脾病導(dǎo)致機(jī)體水液代謝失常而后發(fā)病，應(yīng)調(diào)理中焦為主，兼顧上下焦。另一方面，他極善觀察思考，以日常生活中常見的“爐上燒水”的例子，取象比類，來闡述消渴癥狀產(chǎn)生之機(jī)制及治療之法：一為肺體有熱，當(dāng)治以清熱潤肺之品；二為因心火熱而鑠肺者，當(dāng)用清心之藥；三者，若肺體非熱，因腹中氣化不升，當(dāng)用升補(bǔ)之藥，以補(bǔ)其氣化并導(dǎo)之上升。

2 脈癥合參，明辨虛實(shí)

張錫純治療消渴，主張可按前賢之“上、中、下三消”辨治，但強(qiáng)調(diào)其中有臟腑不同，虛實(shí)之別，當(dāng)脈癥合參，仔細(xì)辨別。

上消，主癥為口干舌燥，飲水不能解渴，張錫純認(rèn)為有“心移熱于肺”或“肺金本體自熱不能生水”兩種病機(jī)，治療當(dāng)以清心之藥或清熱潤肺之品，可用白虎加人參湯。而他特別指出：“白虎加人參湯，乃《傷寒論》治外感之熱傳入陽明胃腑，以致作渴之用。方書謂上消者宜用之，此借用也。愚曾試驗(yàn)多次，然必胃腑兼有實(shí)熱者，用之方的。”故辨證要點(diǎn)為：中上二焦，積有實(shí)熱，脈象洪實(shí)。

中消，主癥為多食猶饑，治療“須細(xì)為斟酌”：一者，若脾胃蘊(yùn)有實(shí)熱、右部之脈滑而且實(shí)者，可用調(diào)胃承氣湯下之；二者對(duì)于“其人飲食甚勤，一時(shí)不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷”，治法宜用升補(bǔ)氣分之藥，而佐以收澀之品與健補(bǔ)脾胃之品，當(dāng)以張氏所創(chuàng)之升陷湯，切不可誤用承氣下之；三者，若脾胃濕寒、脈微弱遲濡者，可投以四君子湯加干姜、桂枝尖；至于濕熱郁于中焦而作消渴者，當(dāng)用蒼柏二妙散、丹溪越鞠丸，此其四也。

下消，主癥為飲一溲一，張錫純認(rèn)為此類病人大多為相火虛衰，腎關(guān)不固，宜用《金匱》之八味腎氣丸。且此方“不唯治男子甚效，即治女子亦甚效”。劑型上根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)改丸為湯，藥物選用上又當(dāng)細(xì)辨“證之涼熱、資稟之虛實(shí)”，在生地與熟地，桂枝與肉桂之間加以區(qū)分，均得佳效。而至于其中藥量，“丸中用幾兩者改用幾錢，惟茯苓、澤瀉各用一錢”，實(shí)是張錫純經(jīng)驗(yàn)之談。筆者在臨床中運(yùn)用腎氣丸湯劑及丸劑治療多例下消病人，確能明顯改善多尿多飲癥狀，對(duì)平穩(wěn)控制血糖也有一定幫助。

3 創(chuàng)制新方，啟發(fā)后人

張錫純臨床治療消渴既尊經(jīng)師古，更在古人規(guī)矩準(zhǔn)繩基礎(chǔ)上，“擴(kuò)充之，變化之，引申觸長之”，自創(chuàng)新方，經(jīng)后人驗(yàn)證，確有佳效。他主張“消渴之證，多由于元?dú)獠簧保首詣?chuàng)玉液湯，藥用生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉，以黃芪配葛根升補(bǔ)元?dú)猓粢陨剿帯⒅浮⒒ǚ圩剃帲u內(nèi)金助脾胃，五味子酸收固腎，諸藥合用，形成土生金，金生水之勢(shì)，肺脾腎三臟同調(diào)，陽升陰降，云行雨施，津液得布，消渴得除。現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用玉液湯加減治療糖尿病，在改善癥狀、平穩(wěn)降糖方面均能取得滿意的療效，并在糖尿病并發(fā)癥如腎病、眼病及改善胰島β細(xì)胞功能等方面拓展了該方的應(yīng)用[2-4]。藥理研究證實(shí)，方中各藥單獨(dú)作用就有較好的降糖效果，還可改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂代謝、改善血液高凝狀態(tài)、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化及抑制蛋白非酶糖基化，具有防治糖尿病并發(fā)癥的作用[5]。戴紅等[6]觀察玉液湯原方及其兩組拆方對(duì)糖尿病大鼠炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影響，與二甲雙胍組相比，玉液湯各組效果更為明顯，且玉液湯原方組降低炎性細(xì)胞因子的效果最佳，優(yōu)于拆方組和二甲雙胍組，故認(rèn)為抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)可能是玉液湯防治糖尿病大鼠及其并發(fā)癥的機(jī)制之一。

此外，張錫純又?jǐn)M滋膵飲，藥用生黃芪、生地、淮山藥、萸肉、生豬胰子，以黃芪助脾氣上升，散精達(dá)肺，生地、萸肉、山藥三藥，補(bǔ)腎陰、固腎關(guān)、健脾潤肺，又加生豬胰子以臟治臟，“諸藥合為一方，以治消渴屢次見效”。滋膵飲中前四味藥，即六味地黃丸中三味補(bǔ)藥加黃芪，筆者在臨床中對(duì)于下消的患者，偏陽虛者以腎氣丸化裁加減，偏陰虛者仿該方意予六味地黃丸加黃芪等，取得較好療效，對(duì)糖尿病腎病患者有降低蛋白尿的作用。

綜上所述，張錫純論治消渴，認(rèn)為病起中焦，中焦膵病而累及于脾，強(qiáng)調(diào)“消渴之證，多由于元?dú)獠簧保\(yùn)用古方時(shí)脈癥合參，明辨虛實(shí)，自創(chuàng)新方玉液湯、滋膵飲，師古而不泥古，經(jīng)后世臨床及實(shí)驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證，確為治療消渴之佳法，為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

［1］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：61-64

［2］趙蓉.瑞格列奈聯(lián)合玉液湯對(duì)老年2型糖尿病患β細(xì)胞功能的影響研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（10）：1064-1066.

［3］姜昭琦，吳艷艷.玉液湯加減治療早期糖尿病腎病療效觀察［J］.新中醫(yī)，2015，47（2）：77-78.

［4］周櫻，祖冬梅，王丕進(jìn)，等.玉液湯對(duì)糖尿病性黃斑水腫的療效觀察及機(jī)制探討［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11（11）：2267-2270.

［5］韓非，任磊.玉液湯治療糖尿病藥理學(xué)基礎(chǔ)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，27（12）：60-62.

［6］戴紅，李娜，陳欣怡，等.玉液湯及其拆方對(duì)糖尿病大鼠炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2015，26（01）：59-62.

（收稿：2016-12-26修回：2017-03-16）

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1浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州310000）；2杭州蓯蓉中醫(yī)門診部（杭州310051）

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