房顫發病機制的中西醫研究

楊璇妹陳曉虎

房顫發病機制的中西醫研究

楊璇妹1陳曉虎2

心房顫動；中西醫；發病機制；認識進展

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常之一，治療比較棘手且容易反復發作。根據胡大一等[1]完成的我國首次房顫大規模（全國13個省份共調查了29079人）流行病學研究，我國房顫患病率為0．77%，并與年齡呈正相關，80歲以上發病率高達7．5%，是中青年的15倍。房顫常發生在原有心血管疾病基礎上，如風濕性心臟病、冠心病、高血壓等，也可獨立發生。房顫發病＞48h即有形成血栓的風險，最常見的并發癥是體循環栓塞，且多發生于腦血管，導致患者殘疾或者死亡的嚴重后果。據統計，臨床上有20%的腦卒中患者由AF引起[2]。因此，充分地認識房顫的發病機制對房顫的治療具有重要的臨床意義。

1 西醫對房顫發病機制的認識

1.1 房顫發病機制的研究近年來隨著對房顫折返機制、異位局灶觸發、電重構等的深入認識，及非藥物治療手段的應用，目前認為房顫是以下多種發病機制共同作用的結果。

1.1.1 自主神經機制迷走神經和和交感神經均能促進功能性折返的發生而引起房顫。迷走神經的過度興奮可導致心房肌和肺靜脈的有效不應期（AERP）不均（縮短或離散）、傳導速度減慢及激動波長減小，以上均有利于微折返的形成。動物實驗[3]表明刺激犬雙側頸部的迷走神經可使心房多處的AERP時長明顯縮短，并增加其離散度。程晉芳等[4]實驗研究證明迷走神經可減少心房肌細胞Ca2+通道開放，使Ca2+內流減少，使0期去極化的速度和幅度降低,從而使傳導減慢。交感神經可通過縮短心房動作電位時間、有效不應期引發房顫，其機制與交感神經興奮引起兒茶酚胺過剩[5]、激活延遲整流性鉀電流[6]有關。此外，交感神經元興奮后，去甲腎上腺素過多釋放,引起肺靜脈及心房內的異位興奮灶異常放電，可誘發局部折返引發房顫。

1.1.2 心房電重構房顫會引起心房肌電生理的異常改變，主要包括有效不應期的縮短及離散的增加，動作電位的時程縮短、傳導減慢、波長改變等，以上均能促使功能性折返增多，構成了房顫持續存在的基礎。Wijffels等[7]通過山羊動物模型試驗，首先提出了心房電生理重構（atrial electrical remodling，AER）概念，該實驗通過對山羊模型為期3周的短暫猝發性刺激，發現所引起的房顫呈持續性，能在較短時間內降低心房的不應期。離子通道的改變是心房電重構的基礎，主要有鈉離子、鉀離子、鈣離子通道。近年來，鈣超載在房顫中的研究已成為熱點，L－型鈣通道電流（ICa－L）在調控心房肌細胞的ERP和APD中發揮重要作用，房顫可導致心房肌細胞內鈣離子超載，內向L－型鈣通道電流減小，使細胞內電位變負加速，即復極過程加速，縮短APD，促進房顫的發展[8]。

1.1.3 心房組織重構房顫的初期，主要是電活動的變化，而數周后，心房組織則發生重構。心房的擴大、心肌細胞的溶解、壞死，心肌的纖維化、心肌細胞縫隙鏈接的變異、結構蛋白與離子通道蛋白的降解等，均導致心房電活動傳導的異常，促進房顫的發生和維持；心房纖維化是大部分房顫的常見終點，與電重構相比，組織重構往往不可逆；目前認為，與心房電生理重構相比，結構重構在房顫轉為慢性的發展過程影響更顯著[8]。

1.1.4 炎癥學說Bruins等[9]以冠脈搭橋術后患者為研究對象，首次發現了炎癥與房顫之間可能存在某種關系。此后，更多的研究支持了這一學說。Chung等[10]研究發現，C反應蛋白（CRP）在陣發性房顫和持續性房顫患者中均較對照組有明顯增高，且在持續性房顫患者中增高更明顯，因此提出血清CRP水平與房顫及房顫臨床類型有關。Aviles等[11]通過實驗證明CRP可以作為預測房顫發生的獨立危險因素。另有實驗發現血清中CRP水平與房顫的病程、LAD（左房內徑）的大小均呈正相關，反過來，房顫的反復發作，又進一步導致LAD和CRP水平的升高，形成房顫持續的基礎[12-13]。近年來，除了傳統的CRP炎癥蛋白，一系列新型炎癥因子逐漸被證實與房顫的發生有關，主要有白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1B、C-干擾素（IFN-C）、轉化生長因子（TGF）-B、IL-8、半乳糖凝集素（Gal-3）、血尿酸、N型前肽Ⅲ型膠原（PⅢNP）等，IL-6和IL-2是體內介導炎癥反應的重要因子，研究表明其基因的多態性可能與房顫的發生有相關性[14]。炎癥反應通過一系列炎癥因子、誘導氧化應激、致心房肌纖維化等作用參與了房顫的電重構及組織重構病變過程。

1.1.5 腎素-血管緊張素系統（RAS）的作用目前的觀點主要認為RAS對心房結構重構有影響。國內關于風濕性心臟病房顫患者的研究發現患者血清中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的水平與心房膠原含量呈正相關，表明RAS在房顫患者心房肌纖維化過程中發揮一定的作用[15]。大量的臨床研究證明，RAS抑制劑可以逆轉心房肌的結構重構，從反向證明RAS在房顫中的作用。

1.1.6 分子遺傳機制關于房顫的基因特征目前主要分為家族性房顫和非家族性房顫（或多基因房顫）的研究。早在上世紀20年代就有外國學者發現房顫具有家族聚集性。關于家族性房顫的遺傳分子機制由基因座（或基因區域）的發現逐漸發展到致病基因的研究，目前發現的主要有10q22-q24基因座、6q14-q16基因座、5p13基因座、KCNQ1基因、KCNE2基因、KCNJ2基因、KCNH2基因等[16-17]。非家族性房顫的遺傳基因具有多態性，目前已經證實的有離子通道基因、連接蛋白基因、白細胞介素6基因、G蛋白基因、血管緊張素轉換酶基因和腎素-血管緊張素系統基因等[17-18]。

2 中醫對房顫的認識

2.1 中醫病名認識中醫依據房顫的臨床表現，多將其歸屬于“心悸”的范疇。部分房顫患者可無癥狀，一并歸類于心悸論治，缺乏代表性及特異性，因此楊湖[19]曾提出把房顫命名為“心脈顫動病”，簡稱“心顫”，既概括了該病的本質特征，又符合中醫傳統命名原則,適用于臨床上無癥狀的房顫患者。

2.2 病機認識關于房顫的病機，多數學者認為房顫的基本病機是本虛標實，本虛為病機的關鍵。“本虛”乃心之氣血陰陽的虧虛，致使心脈失養，心神不安，發為心悸，“標實”乃指氣滯、痰火、水濕、瘀血等阻滯心脈，擾動心神而發心悸不適。《丹溪心法·驚悸怔忡》中認為“心悸責之虛與痰”，體現了心悸虛實兩端的病機特點。徐浩教授認為房顫病機雖復雜，不離本虛標實之根本，將房顫病機概括為“虛”、“瘀”、“風”，本虛則以心之氣陰兩虛為主，并提出益氣養陰、活血化瘀、熄風安神為主的治療方法[20]。劉金鳳等[21]總結劉如秀的經驗時提出房顫病機關鍵在于陰不斂陽，陰陽不相順接，主要責之于心腎不濟，其病位在心，但根源在腎。虞摶《醫學正傳》中提出“腎陰不足，不能上奉于心，則虛火妄動，心神不寧…”。楊湖[19]在傳統觀點上提出房顫屬風象，基本病機為心宮虛風內動，病性仍屬本虛標實，并認為房顫發作時心房肌的快速、極不協調的顫動現象，符合中醫的“風性主動”的致病特點。李豐濤[22]在氣血陰陽虧虛及痰瘀痹阻的基礎上，提出虛風內動，入心滯絡的病機特點，認為相比其他因素，“風邪”導致房顫發生的病機特點更具有特異性。段文慧等[23]根據房顫發病急驟、病情進展迅速、癥狀變化的特點，恰與“風邪”的致病特性相合，故提出外感風邪及內生風邪皆可導致房顫的發生。

2.3 中醫證型認識房顫的中醫證型尚未統一的，常見的證型有：心陽虛衰證，氣陰兩虛證，心脾兩虛證，氣虛血瘀證，陰虛火旺證，心脈瘀阻證，痰濁阻滯證，水飲凌心證。夏韻根據多年的臨床經驗將房顫分為氣血虧虛、氣陰兩虛、心陽不振、氣滯血瘀、痰濁凌心等證型[24]。王健[25]將房顫的中醫辨證分為氣虛血瘀型、心腎陰虛型、氣陰不足型、心脾氣虛型、陰陽兩虛型。

2.4 房顫辨證的現代研究

2.4.1 病因相關性研究與房顫辨證相關的因素很多，汪云翔[26]關于房顫辨證相關因素的研究發現，房顫的辨證與性別無關，而與年齡、病因相關，老年房顫以瘀阻心脈證、痰濁內壅證，冠心病房顫多為實證，以痰瘀阻滯心脈多見；高血壓房顫多為瘀血阻滯及陰虛火旺證；風濕性心臟病所致房顫，虛者多見心血不足證，實者多為水飲凌心證。另有研究表明冠心病房顫的中醫證型也以實證為主，以痰瘀阻滯居多，且證型的分布與患者的性別、年齡、冠心病類型、發病時間及分類無明顯關系[27]。盛小剛等[28]的研究表明，非瓣膜性房顫的主要證候為氣虛證，但不同病因的房顫其證候分布各有特點，高血壓性、冠心病性、糖尿病性房顫均還以血瘀證、痰濁證（偏寒）、痰濁證（偏熱）為主，腦血管病性及甲亢性均另以痰濁證(偏熱)、陰虛證居多。陳子晶等[29]研究發現冠心病房顫與中醫證型的相關性依次為氣陰兩虛、痰瘀互結、氣虛血瘀、痰火擾心、肝腎陰虛，與前兩者關于冠心病房顫以實證居多的結論有所不同。關于老年房顫患者，有研究表明以氣陰兩虛及陰虛陽亢者多見，其次是痰瘀閉阻[30]。

2.4.2 理化因素相關性研究隨著理化檢查技術的進步，許多研究發現房顫的中醫證型與理化檢查結果存在一定的相關性。劉強等[31]研究發現房顫的辨證分型與凝血類指標具有一定關系，其中痰濁阻滯型、心脈瘀阻型患者呈明顯高凝狀態,而D-二聚體可能是房顫痰瘀證辨證分型的客觀依據。另有關于非瓣膜性房顫中醫證型與黏附分子表達的相關性研究發現，炎性反應在心脈瘀阻證、痰濁阻滯證房顫患者表現更為顯著，黏附分子E-selection、ICAM-1的表達水平可能為非瓣膜性房顫的中醫辨證分型提供一定的客觀依據[32]。劉德優[33]在研究房顫中醫證型與心臟超聲檢查結果的相關性研究中發現，水飲凌心及心脾兩虛證的左房增大、二尖瓣返流面積增多，高于其他證型，多見于風濕性心瓣膜?。恍年柌徽褡C的左室射血分數、短軸縮短率、二尖瓣舒張早期流速峰值E峰、二尖瓣舒張晚期流速峰值A峰及E/A比值均低于其他證型，多見于肺心?。恍难鲎枳C的左房、左室增大，室間隔、左室后壁增厚，多見于高血壓及冠心病。心臟超聲或提高房顫中醫辨證論治水平，對分析房顫患者不同中醫證型與病因的相關性或有一定的意義。

2.4.3 手術相關性研究李巖等[34]對51例房顫射頻消融術后患者的中醫證型研究發現其病機以氣虛（92.2%）、血瘀（74.5%）、痰濁（25.5%）為主，以虛實夾雜證型為主，其中以氣虛血瘀證為最常見，單純虛證少見。李江波[35]對房顫射頻消融術前后中醫證型演變規律的研究表明術前的中醫證候有氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、心腎不交證、肝腎陰虛證、陽虛濕阻證、絡風內動證，其中以絡風內動證為多,以氣陰兩虛次之；射頻消融術后1周絡風內動證減少,氣滯血瘀證增多；射頻消融術后4周中醫證候分型見絡風內動證再次增多。

3 結語

近幾年關于房顫發病機制的認識有了新的進展，并隨著醫療科技的進步，中醫理論和西醫技術相結合的研究也越來越多。充分認識房顫的發病機制對房顫的治療具有重要的臨床意義。中醫、西醫在房顫的認識上既有不同又有相輔相成的一面。中醫“宏觀”的特點可以彌補西醫“精準”的不足，利用中醫的辨證論治特點，可以幫助緩解房顫患者的病情、改善預后及減輕西藥的副作用等。西醫關于房顫的病因及致病因素的認識可以指導房顫的辨證分型，尋找不同證型在房顫患者中的分布規律。但是目前中西醫關于房顫的認識尚無統一定論，關于兩者在房顫發病認識上的結合尚需更多的研究論證。

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（收稿：2016-11-10修回：2017-03-13）

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