中醫(yī)分期治療心力衰竭的研究進展

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中醫(yī)分期治療心力衰竭的研究進展

夏健寧1，彭哲2

心血管領域中，心力衰竭是一項重要且嚴重的全球公共健康問題。近年來，大量動物實驗及臨床研究結果表明，西醫(yī)治療基礎上運用中醫(yī)輔助治療較單純西醫(yī)治療可明顯改善心功能和病人預后。本文從三個中醫(yī)分期，初期、中期、終末期闡述中醫(yī)對治療心力衰竭的研究進展，為中醫(yī)藥防治心力衰竭提供臨床依據(jù)。

心力衰竭；中醫(yī)；分期；研究進展

心力衰竭是臨床常見的危重癥，以動脈系統(tǒng)灌注不足、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈瘀血的各種癥狀與體征為臨床表現(xiàn)的綜合征，是由不同病因的心血管病(如冠心病、高血壓及心臟瓣膜病、心肌病等)發(fā)展到心臟功能受損，在血液回流正常情況下，心肌舒張功能障礙及收縮力下降，引起全身組織代謝的需求相對或絕對大于心排血量，從而導致神經-體液調節(jié)及血流動力學障礙。

1 心力衰竭概況

中醫(yī)古籍中無“心衰”病名的記載，宋代《圣濟總錄·心臟門》中敘述，“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，《醫(yī)參》中也有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的說法，這是字面上與“心衰”最接近的兩篇論著。心力衰竭相關病名的描述最早出現(xiàn)于《內經》，“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，在此后中醫(yī)典籍中未發(fā)現(xiàn)其他與心力衰竭相關性較強的病名。

關于心力衰竭相關證候的論述主要見于《內經》、《金匱要略》、《諸病源候論》等。張仲景《金匱要略》記載：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，提出“心水”這一病名，他所描述的證候不僅接近于現(xiàn)代醫(yī)學中的充血性心力衰竭，這一病名所提示的病機與心力衰竭的“心-腎機制”學說相似[1]。古代中醫(yī)無相當于心力衰竭的病證，但從心力衰竭的臨床表現(xiàn)而言，如中醫(yī)所說的“喘證”“心悸”“水腫”等[1]。王勁紅[2]總結張國倫教授臨證經驗，認為心力衰竭的病機以陽氣虛衰為本，水阻血瘀為標。

心力衰竭早期以氣虛為主，晚期以心陽虛衰為主，隨著病情進展可出現(xiàn)寒凝血瘀、痰瘀痹阻、水氣凌心射肺等標實之證[3]。心力衰竭一般可分為氣虛、血瘀、陽虛三個階段。心力衰竭的中醫(yī)證型臨床各家不同，鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]分為七種分型：心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、心腎陽虛、陽虛水泛、陰竭陽脫。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》，文章指出慢性心力衰竭中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可見痰飲證[5]。鄒旭等[6]對慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床流行病學研究調查，結果顯示以氣虛、血瘀為最多，證型以氣虛痰瘀多見，其次為氣陰兩虛、心陽不振、陽虛水泛等。心力衰竭程度除與本虛有關，亦與標實呈正相關關系。在初期，氣陰兩虛、痰濁水飲瘀血始成；隨病情進展至中期，陽氣虛衰、痰濁水飲瘀血內聚；至疾病終末期，陽氣虛脫于外，陰寒彌散于內，陰陽相互離絕。

2 初 期

心力衰竭初期，多以氣陰兩虛為主，痰濁水飲瘀血始成。此階段病人的心功能在Ⅰ級～Ⅱ級，水濕為患尚不明顯，常表現(xiàn)為心悸氣短、頭暈乏力，面顴黯紅或覺潮熱心煩，雙下肢不腫或無明顯水腫，舌質淡黯、脈細澀?！端貑枴ふ{經論》記載：“氣有余則喘咳上氣，不足則息不利少氣”。中醫(yī)認為，氣為血之帥，氣行則血行。肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血，只有肺氣充足，心血才可充盛，脈道才會充養(yǎng)通利，氣血方可在經脈中流行不止，循環(huán)往復；肺氣不足，則心之氣血虧虛，心主血脈的功能就會受到阻礙，脈道受阻，氣血無法順利運行，導致氣血瘀滯，血流于脈外或滯于脈中。

朱林平等[7]總結臨床經驗，以益氣溫陽、滋陰法，選用生脈散治療氣陰兩虛，瘀血內阻型病人。趙殿臣等[8]從心腎相關角度運用經方對慢性心力衰竭進行辨證論治，對心腎氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，采用炙甘草湯加減，如《傷寒論》所說：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，另可視兼證加用天王補心丹或生脈散。劉宏飛等[9]總結祝光禮經驗，對心之氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰法，方用黃芪生脈散加減，偏陰虛者加太子參，偏氣虛者用生曬參，心悸不安者加用青龍齒、珍珠母、苦參、遠志等；對心之氣虛血瘀證，治以益氣活血之法，采用黃芪失笑散加減。馮曉敬[10]總結徐慧教授經驗，認為久病氣虛必定會傷及陰液，本虛又引起血瘀、水飲、痰濁等兼證，選用生脈散化裁，以益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛者?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結合診療專家共識》[11]中指出對氣虛血瘀證的慢性心衰處方可選用桂枝甘草湯或保元湯加減治療；對氣陰兩虛血瘀證選用生脈散加減治療。

3 中 期

心力衰竭中期，陽氣虛衰、痰濁水飲瘀血內聚，該階段病人心功能多在Ⅲ級以上，臨床表現(xiàn)除心悸乏力氣喘等主癥外，還表現(xiàn)為形寒肢冷，尿少肢腫，腹脹便溏，小便短少，舌淡胖或有齒印，脈沉細或遲?！夺t(yī)學入門》記載：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。”陽氣虧虛，無力鼓動，溫煦功能受礙，使血行滯緩，血脈瘀阻，痰濁、水飲內聚，加重心衰。

《傷寒論》記載：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱。心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地，真武湯主之”、“少陰病二、三日不已，至三、四日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”?？梢娬嫖錅膽脙r值。臨床上已有學者對真武湯的療效、藥用價值進行研究，馮莉[12]通過對陽虛水泛型慢性心衰病人運用加味真武湯進行治療觀察，證實真武湯可改善心衰病人心功能，降低腦鈉肽。趙金龍等[13]對慢性充血性心力衰竭，證屬心脾腎陽虛水泛兼血瘀的病人運用加味真武湯治療并觀察臨床療效，顯示加味真武湯可改善心功能，提高左室射血分數(shù)。由以上可知，真武湯對于中期心力衰竭治療作用顯著。

祝光禮等[14]采用益氣溫陽法治療心力衰竭大鼠，選用杭州市中醫(yī)院院內制劑參附強心合劑，論證參附強心合劑具有改善慢性心衰血流動力學指標及保護心臟的作用。對氣陰兩虛、瘀血內阻型心力衰竭，朱林平等[7]選用保元湯加減，以益氣活血、溫陽化瘀法治療。趙殿臣等[8]運用經方從“心-腎機制”對慢性心力衰竭進行辨證論治，以溫陽利水為法治療心腎陽虛型心力衰竭，真武湯加減，水停較重則加苓桂術甘湯，陽氣較虛則加金匱腎氣丸；應用回陽救逆固脫、滋補心腎法治療心腎陽脫型心力衰竭，方選茯苓四逆湯加減，視兼證加苓桂甘棗湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。心腎陽虛型心力衰竭，姚麗[15]運用溫通心腎、益氣利水法治療，方為溫心湯加減。對心衰病人辨證為陽虛水泛型，葉志勇[16]應用生脈散加用生龍骨30 g，桑白皮15 g，北五加皮6 g，桂枝6 g，生牡蠣30 g，茯苓20 g，以溫陽利水，益氣強心。杜文嬌等[17]通過臨床研究表明，心一方結合西醫(yī)常規(guī)治療較單純西醫(yī)常規(guī)治療能更好改善冠心病慢性心衰病人的心功能，對久病及腎，腎陽虧虛的心衰病人，治療上加用益氣溫陽藥可使尿量明顯增多，心功能改善[18]。

4 終末期

心力衰竭的終末期，陰寒彌散于內，陽氣虛脫于外，陰陽離決。病人多表現(xiàn)為心悸、喘息不能平臥，面色青灰，尿少肢腫，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至昏厥譫妄，舌質暗、苔白或苔少，脈沉細欲絕。該階段，病人病情危急，治療應益氣回陽救逆固脫。自古認為：“腎為水火之臟”，心為君火，腎藏相火，乃陰陽之根，心主陽氣、主血脈的功能均需腎的資助。當腎陽無以為系，病情發(fā)展最終導致亡陰亡陽，陰陽離決。周宜軒教授擅長運用金匱真武湯加減，以溫腎陽，利水氣，活血脈，指出對心力衰竭危證，陰竭陽脫之際，當急救回陽固脫以力挽狂瀾[19]。李可老中醫(yī)所創(chuàng)之破格救心湯，能在心力衰竭陰竭陽脫之際回陽救逆，益陽和陰，挽救生命，提出此方有“可挽垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內外婦兒各科危急重癥……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一晝夜轉危為安”[20]的大效。該方源于《傷寒論》四逆湯、參附龍牡救逆湯及張錫純的來復湯，重用附子、干姜，加麝香而成。方中重用附子，能回陽救逆、補火助陽，為“回陽救逆第一品要藥”，溫通十二經脈，并使余藥各得其所[21]。徐國峰等[22]通過收集臨床急性左心衰病例，病人心衰發(fā)作時予破格救心湯口服，并用Lee氏心衰評分及中醫(yī)證候評分進行用藥前后比較，證實破格救心湯治療虛證急性左心衰有確切療效。

5 小 結

中醫(yī)認為，陽氣能對水液起到溫化的作用。“腎為水臟”，腎陽在水液代謝過程中起重要作用。心腎相交、水火共濟，則心腎相溫互助，心陰與腎陰相滋相煦；若二者其中一臟功能受損，必影響到另一臟，導致心腎不交，由心病及腎或由腎病及心，最終導致心腎俱病。本文分別從心力衰竭的初期、中期、終末期分別闡述各醫(yī)家對該病的治療，初期以氣虛為主，中期以陽虛為主，終末期為重癥，各醫(yī)家根據(jù)臨床辯證分析靈活用藥。心腎陽虛病人，周凡等[23]運用參附強心合劑治療，治以益氣溫陽之法。祝光禮教授所擬參附強心合劑，作為杭州市中醫(yī)院院內制劑已在臨床應用多年，能較好改善心腎陽虛型心力衰竭病人的心功能，療效明確[9]。方中，附子為“回陽救逆第一品要藥”，上助心陽，中溫脾陽，下暖腎陽，紅參補中益氣，二者相合為參附湯；臣藥為葶藶子，能降氣平喘利水，使水道通調，肺氣清肅；又佐以玉竹滋陰養(yǎng)心，還可牽制附子，避免其助陽太過。諸藥合參，共奏益氣溫陽利水之功，又兼顧心陰[24]。此即《素問至真要大論》中所說的“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其調達，而致和平”。

通過大量臨床試驗和動物實驗證明，中醫(yī)輔助治療心力衰竭效果明顯優(yōu)于單純西藥治療，運用中醫(yī)藥治療心衰，可更好改善病人的生活質量和臨床癥狀。中醫(yī)在治療心力衰竭取得一定進展，但多數(shù)以中西醫(yī)結合研究進行研究和治療，單獨運用中醫(yī)藥治療心力衰竭研究較少。心力衰竭的臨床研究病例數(shù)量較少，證據(jù)不充足，這需要進一步的探討心力衰竭病機，運用現(xiàn)代醫(yī)學理念，在正確指導下開展臨床治療研究。

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(本文編輯薛妮)

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院(杭州 310053)；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院

彭哲，E-mail：13777831065@163.com

信息：夏健寧，彭哲.中醫(yī)分期治療心力衰竭的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2123-2125.

R541.6 R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.011

：1672-1349(2017)17-2123-03

2016-11-15)