面肌痙攣病因學發病機制的研究進展

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面肌痙攣病因學發病機制的研究進展

程亞鵬，李濤

面肌痙攣(HFS)是一種無痛性、間歇性、不自主性、無規律的同側面神經所支配范圍內的肌肉強直或痙攣發作。關于其病因及發病機制，近幾十年來各種理論不斷提出，其中具有代表性的“周圍學說”和“中樞學說”能解釋部分臨床現象，但不能以單一理論解釋HFS發病機制。隨著對微血管減壓術(MVD)推廣和深入研究，近年來有學者提出 “交感學說”?，F就面肌痙攣的病因和發病機制的研究進展展開綜述。

面肌痙攣；病因；發病機制

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)為高反應性功能障礙綜合征(hyperactive dysfunction syndrome)的一種，表現為面部肌肉不自主抽動，一般先由眼輪匝肌開始，逐步擴散至面部表情肌和口輪匝肌。隨著病情發展，間歇期變短，抽搐程度加重。流行病學調查[1]顯示，其發病率為11/100萬，女性較男性多見，40歲后發病明顯增多，大多為單側發病，雙側同時發病者罕見，精神和情感因素可加重病情。面肌痙攣病程較長，難以自愈[2]。該病雖不危及生命，但病人長期處于精神緊張狀態，影響正常社交生活和心理健康，甚至對年輕病人婚姻、就業等帶來不良影響，嚴重者導致社交障礙、焦慮、抑郁等精神疾病。

1 病因學

面肌痙攣大致可分為原發性痙攣(又稱特發性面肌痙攣)和繼發性面肌痙攣。目前具體發病原因尚不明確，近年來研究表明可能與以下因素相關。

1.1 血管因素 面神經出腦干區(root exit zone，REZ區)受血管壓迫是廣泛接受的病因。1947年Campbell與Keedy[3]首先在文獻中提出后顱窩的微血管壓迫(microvascular compression，MVC)是HFS的發病基礎。1962年Gardner[4]發表文獻報道術中發現MVC與HFS發病密切相關，認為HFS是面神經在橋小腦角(CPA)區血管結構輕度持續性壓迫所致的一種可逆性病理生理表現。Jannetta等[5]提出面神經REZ段受血管壓迫是HFS的主要病因，并開創針對該病因的微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)。

目前已知有80%～90%的HFS是由于REZ區存在血管壓迫所致。臨床資料[6-7]表明：導致HFS血管因素中以小腦前下動脈(AICA)及小腦后下動脈(PICA)為主。由于PICA和AICA走行相對變異較大，因而易形成血管襻或異位壓迫到面神經。此外，迷路上動脈及一些變異的大動脈如椎動脈(VA)、基底動脈等，也可能成為責任血管導致HFS的發生。有文獻報道責任血管的分布顯示[8-9]：單純AICA占51.7%～53.9%，單純PICA占21.3%～30.90%，單純VA占0.7%～1.7%，AICA合并PICA占4.8%～12.8%。Park等[10]將責任血管類型分為：①環型，壓迫神經的唯一原因是血管本身；②蛛網膜型，由于血管與腦干之間蛛網膜小梁增厚，造成責任血管緊緊地拴在神經上；③穿孔型，從責任血管分出的穿動脈將血管拴在腦干上從而導致壓迫；④分支型，一條責任血管的不同分支夾住面神經；⑤夾入型，兩個不同血管將面神經夾在其之間；⑥串聯型，一個血管壓迫在另一血管上，共同壓迫面神經。同時指出，AICA和PICA較易形成穿孔型和環型，而VA則多形成串聯型。既往理論認為HFS是由動脈的搏動性壓迫所致，但近年來有文獻報道靜脈壓迫所致的HFS病例[8]。

1.2 占位性因素 占位性病變也是HFS形成的一個原因，也稱“繼發性面肌痙攣”，此理論是立足于神經受壓的基礎之上。有文獻報道，橋小腦角(CPA)區腫瘤引起面肌痙攣約占0.8%，類型包括腦膜瘤、膽脂瘤、神經鞘瘤等，引起癥狀的原因可能是腫瘤直接壓迫面神經，也是腫瘤及其周圍血管同時壓迫[11]。也有學者[12]認為，不存在“腫瘤直接壓迫”，造成的原因可能是術中未發現責任血管或處理腫瘤時己將血管進行離斷及推移。此外，也有部分在面神經周圍發現動靜脈畸形、動脈瘤等報道。

1.3 蛛網膜因素 趙永宏等[13]通過術中放大鏡或神經內鏡觀察126例HFS病人的面神經處解剖結構，82例(65.0%)存在蛛網膜粘連，對照組80例發現6例(7.5%)，由此考慮蛛網膜的粘連增厚可能是導致HFS的原因。

1.4 其他因素 有文獻報道，約12%貝爾面癱病人后發生HFS[14]。關于貝爾面癱病因仍不明確，多數學者認為是病毒感染繼發炎癥反應引起，可能由于炎癥導致面神經受壓、產生脫髓鞘改變，從而導致HFS發生。Miwa等[15]報道5例家族性HFS，結果顯示其與非家族性HFS在臨床表現上并無明顯差異，同時未找到明確的遺傳方式，因而考慮為低外顯率基因所致。

2 發病機制

針對面肌痙攣的發病機制，尚無統一定論，但多數學者研究認為，面肌痙攣的發病機制主要包括兩個方面：①基于神經脫髓鞘改變提出周圍學說，又稱“短路學說”；②基于神經核團異常放電提出中樞學說，又稱“點燃學說”。此外，近年來也提出的交感神經橋接假說。

2.1 異常肌反應 異常肌反應(abnormal muscle response，AMR)，即刺激面神經一個分支，在另一個分支支配肌肉上記錄的延遲反應。多數臨床實驗證實，AMR與HFS的癥狀密切相關且高度敏感，因此臨床上將AMR存在與否作為判斷HFS的指標，用于MVD的術中檢測[16-17]。同時動物模型用此指標判定建模是否成功。

2.2 周圍學說 周圍學說的基本理論是：REZ段的面神經由于較少有Schwann細胞包裹[18]，長期受血管壓迫而受損，導致脫髓鞘化等病理改變，軸突裸露的神經纖維之間產生跨突觸傳遞的異位沖動，從而導致臨床癥狀的產生。

Kuroki等[19]以動物模型為實驗材料，利用鉻制腸線壓迫面神經主干造成脫髓鞘、以顳淺動脈造成血管壓迫，通過記錄AMR并對壓迫處進行病理切片觀察驗證周圍學說，證明血管壓迫和面神經脫髓鞘是HFS發生必備的兩個因素。

有文獻提到：面神經REZ段對搏動性和騎跨性壓迫較為敏感，而該段以外的周圍神經軸突有Schwann細胞包裹，不易發生微血管壓迫[20]。責任血管導致神經纖維擠壓發生脫髓鞘變，相鄰神經纖維之間形成偽突觸，導致神經傳導通路發生“短路”。輕微刺激即可通過“短路”形成一系列沖動傳入中樞，中樞下傳沖動也可通過“短路”形成“回路”，并再次成為傳入沖動刺激中樞，此過程多次循環，較快達到一定閾值引起癥狀發作并持續，直到參與此過程的神經元疲憊為止。經過長短不一的間歇期后，又重復該過程。隨著脫髓鞘神經纖維數量的增加，面肌痙攣發作的范圍逐漸增大。若合并動脈粥樣硬化性動脈的延長可能加重此過程。

周圍學說雖得到動物實驗的驗證及病理結果的支持，但存在一些難以解釋的問題[21]：①在MVD手術中，未分離已發生接觸的脫髓鞘神經纖維，僅將責任血管充分分離即可使AMR波和臨床癥狀即刻緩解，這與周圍學說理論相矛盾；②面肌痙攣病人多從眼輪匝肌開始起病，且癥狀多與情緒因素相關，周圍學說難以解釋；③Moller等[22]通過研究AMR的潛伏期和兩段面神經分支到神經根受壓點的傳導時間，認為面肌痙攣的電生理特性不支持周圍學說；④周圍學說缺乏詳盡證據，包括面神經發生脫髓鞘后的興奮性變化水平、脫髓鞘后的面神經之間偽突觸是否存在、責任血管在HFS發生中的作用等，所有問題有待進一步研究明確。

2.3 中樞學說[23]中樞學說基本理論是：REZ受血管壓迫，面神經纖維因此產生逆行沖動傳導，使面神經運動核興奮性增高，并發生功能和結構變化。正常的傳入沖動激活靜止的突觸，形成爆發式下傳沖動，導致面神經功能異常，從而產生臨床癥狀。因此該學說認為HFS主要的發病機制是面神經核團的興奮性改變，而腦血管壓迫是導致面肌痙攣的始動因素。

Yamakami等[24]創建動物模型驗證“點燃”假說，在面神經近中樞段每日給予1 min～10 min慢性電刺激，4周后在面神經顳支給予電刺激，在頰肌處檢測到AMR波。但該實驗所使用的物理電刺激，其作用結果與生物電一致性仍有待商榷，此外施加刺激的部位也與臨床所常見的REZ段偏差較大。

中樞學說補充一部分周圍學說未解釋的問題，如：由于三叉神經通過面神經運動核而影響面肌運動，而位于眼周皮膚的感受器多屬興奮性，故面肌痙攣多從此處起病。但該學說亦有不足，如：①未解釋血管壓迫導致面神經產生沖動的機制；②突觸結構的存在決定沖動在不同神經元間傳導的單向性，因此后一級的沖動跨膜逆行到達前一級神經元難以發生；③未解釋MVD術后癥狀即刻緩解的現象，由于單純接觸血管壓迫后，面神經核團的興奮性并未立即改變，其異常突觸等仍存在。

2.4 交感學說 交感學說[25-27]由我國學者提出，該學說認為：面神經根被周圍的責任血管長期壓迫，搏動造成彼此摩擦，導致血管壁破損及面神經的脫髓鞘改變，裸露的面神經與血管壁暴露的交感神經纖維直接接觸，而后者成為聯系不同面神經纖維之間的橋梁。交感神經興奮時釋放神經遞質，即可作用于受損的面神經并使之產生動作電位，進而通過交感神經橋梁擴散至其他面神經分支，導致臨床癥狀的產生。夏磊等[28]采用動物實驗驗證這一學說：首先對穩定AMR的模型動物，在面神經兩端結扎后切斷責任血管，但仍保留其接觸關系，結果AMR消失。由此認為在HFS發病機制中起作用的不是“機械壓迫”，而是責任血管結構的完整性。由于大多數病人的癥狀發作與情緒及精神因素相關，結合血管的結構特點，估計其發病機制可能與分布于血管壁的交感神經有關。繼而在后續實驗中切除面肌痙攣模型大鼠的頸交感神經節，結果AMR消失，此結果符合上述猜想?？紤]血管壁交感神經網釋放的是單胺類神經遞質，因此責任血管切斷的動物模型在神經-血管沖突處滴入低濃度的去甲腎上腺素，結果AMR又出現。由此得出結論：來自血管壁的交感神經末梢釋放的神經遞質可能在面肌痙攣的發病過程中起決定性作用。

該學說解釋一部分臨床現象：①MVD術后臨床癥狀即刻緩解是由于面神經纖維與血管壁交感神經纖維的聯系，責任血管的移位而被切斷；②HFS的發作多與情緒和精神因素相關，其原因與交感神經興奮有關。部分病人應用情緒穩定類藥物能緩解癥狀發作可解釋。交感學說的提出為面肌痙攣研究提供新的思路和研究方向，然而，交感學說的內涵與本質未完全闡明，未能解釋所有的臨床現象，如：①部分HFS病人MVD術后癥狀未能即刻達到滿意療效，而是在延遲數周至數個月后癥狀才明顯緩解，關于此現象交感假說難以說明；②許多病人術后復發的原因由于減壓墊片與神經出現粘連，而不存在血管與神經的接觸，二次手術松解粘連后癥狀即刻緩解，此現象難以解釋；③部分病人術中發現責任血管為靜脈，其缺乏動脈的搏動性及神經分布，而在MVD術后仍取得滿意效果；④血管壓迫導致臨床癥狀發作的具體機制仍有待證明。

綜上所述，盡管關于面肌痙攣的了解仍不明確，隨著醫學技術的發展和研究的深入，新的交感學說提出，為此方面研究提供新思路。

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(本文編輯薛妮)

山西醫科大學第一臨床醫學院(太原 030001)，E-mail：chengyapeng1990@126.com

信息：程亞鵬，李濤.面肌痙攣病因學發病機制的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2128-2131.

R745 R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.013

：1672-1349(2017)17-2128-04

2016-09-17)