腦卒中后抑郁中醫辨證分型概述

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腦卒中后抑郁中醫辨證分型概述

劉泰，林泯儒

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中的重要并發癥之一，常由于腦卒中病人運動障礙而導致抑郁發生，其病因及疾病機制較為復雜，常虛實夾雜，其中醫辨證分型復雜，目前無統一分型標準，導致中醫中藥治療PSD缺失治療依據。查閱中國知網相關文獻后歸納為3個方面：一是從五臟六腑失調辯證；二是按病理產物辯證；三是按臟腑失調與病理產物交織致病分型；通過辯證分型，使臨床工作者臨證時易分清主次，針對主要矛盾進行治療，同時為腦卒中后抑郁癥的中醫治療提供理論依據和治療思路。

腦卒中；抑郁；辨證分型；綜述

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的并發癥之一，是一種以情緒低落、自罪自責、睡眠紊亂等為主要表現的精神障礙性疾病。屬于中醫學“中風”“郁證”之合病[1]。祖國醫學認為PSD病機既有郁證之情志不舒、氣機不暢特點，又有中風之肝脾腎虧虛、氣滯血瘀特點。卒中之血瘀日久可致氣行不暢、肝氣郁結進而郁證產生，即因瘀致郁；且血瘀與氣滯互為因果，加重病情，形成惡性循環，使卒中難愈。故卒中后抑郁癥的病機較復雜[2]，其臨床辨證分型較復雜，各中醫學家及中醫研究機構多結合臨床經驗，針對不同病因病機，采用其相應的辨證分型。由于辨證論治是中醫診治特色之一，其正確的辨證影響PSD病人預后，故筆者將近年來PSD的中醫辨證論治研究概況綜述如下。

1 五臟辯證分型

現代醫學研究表明腦卒中病人年齡越大其患PSD幾率越大，腦卒中后抑郁每見腎氣虧虛表現，進而病久氣損及陽，臨床上常有腎氣虧虛、腎陽不足表現，腎中陽氣虧虛，心陽亦受損不足，心神無力振奮則精神萎靡不振，情緒抑郁。駱磊等[3]認為腎虛精虧證是卒中后抑郁的證型，強調腎在本病病機演變中占有非常重要的地位和作用。腎藏精，精生位，腦為位海，因此腎精虧虛不能奉養于腦，致腦髓空虛，髓海失養，腦的元神之府功能失調，神明不用，五臟神志活動無所主，從而影響精神、意志、情感等活動，發為郁證，出現情緒低落，郁悶煩躁，悲觀失望，意志減退，神思恍惚，反應遲鈍，行為遲滯等腦神功能低下之癥狀。因此，腎精虧損是腦卒中后抑郁的病理基礎。

也有學者從肝臟辨證論治，程凱等[4]認為肝主疏泄，是一身氣機的樞紐。《證治匯補·郁證》曰：“郁證雖多皆因氣不周流”，肝郁不僅是本病的始動因素，同時也貫穿疾病始終；卒中后肝郁卒中病人多由于肢體、言語功能障礙，加之經濟負擔較重等諸多因素，使病人肝失疏泄、氣機不暢而發展卒中后抑郁，因此臨床工作者需重視從肝郁辨證論治，并結合心理輔導使PSD病人更好更快康復。毛黎雅[5]認為肝郁是本病的致病之本，臨床上從肝論治，收效良好，認為肝氣的疏泄作用，調暢全身氣機，使臟腑經絡之氣的運行通暢無阻。肝氣疏泄功能不及，常因抑郁傷肝，肝氣不舒，疏泄失職，氣機不得暢達，稱為肝氣郁結，臨床表現多見悶悶不樂，悲憂欲哭，胸肋、兩乳或少腹等部位脹痛不舒等，因此其認為PSD多為肝氣郁結型。

唐永祥等[6]認為腦卒中后抑郁屬于因病而郁，其病機除肝氣郁結外，更與心神虛損關系密切，其表明PSD心血不足證多見。中醫學認為，人的精神活動與思維意識屬心所主，即心有藏神功能。臨床醫者采用補氣養心、開竅寧神方藥，如甘麥大棗湯、溫膽湯、天王補心丸等治療卒中后郁證，均取得較好療效。

許翊坂[7]從五臟之間關系分析PSD發生病因病機多系氣機逆亂、心腦之府受攏肝氣郁結、心氣虛、心血虛、腦失所養所致。病位在心腦，涉及肝脾腎等臟腑。臨床分型可分為心血不足、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎虧虛證，因此，治療上應以疏肝理氣、扶脾臟、滋補肝腎、養心安神為主要方法。

鄭麗[8]認為中風后抑郁多為心脾兩虛型及肝腎陰虛型，其臨床表現分別為：多思善愁，心神不寧，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納差，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治療以健脾養心，補益氣血為主。方用歸脾湯加減。肝腎陰虛型臨床表現：情緒不寧，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸，失眠多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數或沉細。治療以滋養肝腎為主。方以黃連阿膠湯加減。

孫志高等[9]認為本病初期多由情志抑郁，肝郁氣滯引起，初期可從肝氣郁結證論治，日久則“母病及子”，累及心肝導致心肝失調。王偉[10]認為因病而郁和因郁而病?；橐蚬?，因此在中風后即產生郁證的病人應化痰祛瘀通絡兼疏肝理氣。病程日久則肝病及心，心神失養，則出現精神恍惚，多疑，喜怒無常，失眠健忘的臨床癥狀；肝郁及脾，則頭暈倦怠，神疲乏力，面色不華等脾虛癥狀。鄭教授將中風后抑郁癥總結為痰瘀阻絡、肝郁氣滯型和心神失養、脾失健運型，指出在積極治療中風病的基礎上，兼以疏肝理氣，補益氣血。

趙繼云等[11]將PSD分為以下證型論治：①肝氣郁結型，治宜疏肝理氣解郁，方用柴胡疏肝散加減；②氣郁化火型，多見于腦梗死合并原發性高血壓病人，治宜舒肝健脾，清肝涼血化瘀，方用丹梔逍遙散合左金丸加減治療；③憂郁傷神型，治宜舒肝健脾，宜氣養血安神，方用甘麥大棗湯加味治療；④心陰不足型，乃由大病之后，憂思過度，心神不和所致，治宜滋陰養心，清熱安神，方用百合地黃湯加減；⑤脾腎陽虛型，多見于大面積腦梗死，乃由脾腎陽虛或病后陽氣未復，運化無力而致，治宜溫補脾腎，方用四逆加人參湯加減；⑥瘀血內阻型，多見于腦出血病人，離經之血未化，血不歸經，氣血逆亂，心神失和所致，治宜活血化瘀，方用大黃蟄蟲丸加減。

2 從病理產物辨證分型

有研究認為痰瘀是中風的重要致病因素，痰瘀同時又是中風病臟腑功能失調、氣血津液代謝失常的病理產物[12]。中風病人多年邁體弱，臟腑功能下降，氣血陰津不足，即“陰氣衰半”。氣虛無力推動津血運行，則津聚成痰，血滯成瘀；陰虛則脈失濡潤，血泣不行，陽亢化火，灼津成痰。痰瘀既是腎虛的病理產物，同時痰瘀作為新的致病因素，反之加重臟腑功能失調和氣血津液運行障礙，導致痰瘀互生，瘀可致痰，痰也可致瘀，痰瘀同源，痰瘀交阻，從而氣機郁滯，成為PSD發生的關鍵，其認為PSD多為痰瘀阻絡型。

袁磊等[13]認為瘀血停留腦部不去，新血不生，氣機不暢，六腑清陽之氣和五臟精華之血不能上充于腦而致神明失用發為本病。痰濁上逆蒙蔽清竅，而致神明不用，為本病?？梢婐鲅?、痰濁貫穿于卒中后抑郁始末，故臨床上注意從痰瘀論治。劉麗[14]亦認為中風后抑郁證則先有瘀血閉阻、腦竅不通，而后出現抑郁表現，其緊緊抓住瘀血內阻證論治，經過其研究表明活血通竅解郁法治療中風后抑郁癥明顯優于單純疏肝解郁法，值得臨床推廣應用。趙劍鋒等[15]認為痰濁阻滯氣機，蒙蔽清竅，神志疾病多由此生，PSD可從痰蒙心神辨證論治。韓寧[16]認為PSD與痰濁、瘀血等病理產物在體內瘀滯，一遇情志刺激，氣機逆亂，上擾清竅，神明被擾，則出現抑郁癥狀，故認為本病病位在腦，其將PSD分為肝郁氣滯、血脈瘀阻證論治。

3 從病理產物與臟腑之間關系分型

肖剛軍[17]中醫辨證治療PSD將其分為肝郁氣結、痰郁阻竅、陰血虧損、脾腎兩虛癥，認為中醫辨證治療腦梗死后抑郁癥主要根據病人證候采取相應治療措施。李繼安等[18]認為中風后抑郁癥既有中風的基礎病理變化，又有郁證的病理特點，且兩者相互影響。臨床上常將該證分為3型，以肝腎虛為基礎的中風后郁證治以地黃飲子合用逍遙散化裁，地黃飲子補肝腎之虛以療中風，逍遙散健脾疏肝解郁；以氣虛血瘀為基礎的中風后郁證以補陽還五湯合柴胡疏肝散化裁，補陽還五湯益氣活血以治中風，柴胡疏肝散理氣解郁；痰瘀互結型治以溫膽湯合血府逐瘀湯化裁，兩方配合化痰瘀而疏氣機。上述既重視臟腑虧虛、痰瘀阻滯治療又重視理氣解郁藥物的應用。臨床收到良好的效果。

齊敬東[19]將PSD分為氣郁化火、痰熱內蘊、陰血虧虛、心脾兩虛4證，分別選用救肝開郁湯、黃連溫膽湯、定心丹加減、歸脾湯加減。焦轉轉等[20]認為從臟腑、病理產物辨證分析歸納為3個方面：肝腎陰虛、氣血虧虛、風火痰瘀阻滯腦絡致腦髓失養，元神失主，臨床辨證應多從以上著手。羅輝等[21]認為抑郁癥其發病原因是情志內傷、肝氣郁結，發病和轉變規律是初病在氣，久病及血，累及五臟。臨證時將本病分為氣機郁滯、氣滯血癖、心肝血虛和痰氣郁結4型。

王康平等[22]認為，PSD既有中風之瘀血阻滯脈絡，又有肝氣郁結，情志不暢，且氣滯與血瘀互為因果，加重病情，使中風病雪上加霜，惡性循環，其從氣滯血瘀證入手論治。邸杰[23]按中醫辨證分為七型，分為肝郁氣滯、肝郁痰結、氣滯血瘀、心肝滯熱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽虧虛。肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，方藥選柴胡疏肝散加減；肝郁痰結證，治以疏肝豁痰，方藥選溫膽湯加減；氣滯血瘀證，治以理氣化瘀，方藥選血府逐瘀湯加減；心肝滯熱證，治以清心平肝，方藥選黃連解毒湯加味；心脾兩虛證，治以補益心脾，方藥選四君子湯加減；肝腎陰虛證，治以滋補肝腎，方藥選六味地黃丸合一貫煎加味；腎陽虧虛證，治以補腎壯陽，方藥選右歸丸加減。

4 小 結

通過對近年來中醫藥治療卒中后抑郁癥概況分析發現，中醫辨證分型治療PSD具有特色，且具有不良反應小、復發率低等優點，顯示良好的應用前景。但目前關于辨證論治PSD方面缺乏統一的嚴格標準，在診斷和療效標準、證型規范等方面尚存在問題：大多數研究多停留于一般的臨床經驗總結或診療觀察階段，在具體辨證分型尚無統一標準，統計分析發現臨床上可見證型錯綜復雜，同證異名情況較多；存在癥狀、脈象不相符，辨證分型不準確不利于臨床醫師辨證用藥的規范化，且干擾今后藥理試驗的科學化研究；辨證分型和療效評判標準的差異，以致影響其結論的可信性和中醫藥辨證治療本病總體水平的評估，因此需要盡快規范PSD辨證分型，療效評判標準統一化。

臨床研究應選擇足夠大的樣本，避免回顧性研究，對于病因病機的闡述和分型客觀分析、避免經驗化傾向，準確把握疾病發展過程中證候的演變規律。探討卒中后抑郁癥的臨床辨證分型規律，對其臨床用藥研究、治療的規范化、提高本病的臨床療效具有重要意義。

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(本文編輯薛妮)

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信息：劉泰，林泯儒.腦卒中后抑郁中醫辨證分型概述[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2214-2216.

R743 R255.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.042

：1672-1349(2017)17-2214-03

2016-11-12)