肺部小結節胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位的臨床應用

李冬 沈琦斌 鄭屹峰 顧勤花

肺部小結節胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位的臨床應用

李冬 沈琦斌 鄭屹峰 顧勤花

目的探討胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位在肺部小結節診治中的臨床應用價值。方法對98例胸部CT檢查發現肺部小結節的患者行胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位，共定位114顆肺部小結節（術前均無明確診斷），定位結束后送手術室行胸腔鏡肺局限性切除術。觀測肺部結節大小及胸膜下距離、穿刺定位時間、定位成功率、穿刺后并發癥和中轉開胸比率等。結果本組患者的肺部結節直徑（6.9±2.1）mm；胸膜下距離（9.5±6.9）mm。行CT引導下鉤線穿刺定位操作順利，定位成功率98.2%，定位時間：19～30min。穿刺后并發癥包括氣胸、出血和鉤線脫落，發生率分別為22.4%、11.2%、3.1%。除2例患者中轉開胸，余96例患者均成功完成胸腔鏡手術，中轉開胸率2.0%。術后所有患者均能明確肺部結節性質。結論胸腔鏡術前CT引導下肺部小結節鉤線穿刺定位是一種安全有效的方法，適用于一些定位困難的肺部小結節患者。

電視胸腔鏡肺結節CT引導鉤線定位

電視胸腔鏡手術為肺部小結節的診斷及治療提供了一種微創方法，但當結節過小或遠離胸膜時會有定位困難的問題，不僅使手術難度增加，部分患者因此不得不中轉開胸手術。我院自2013年3月開始采用胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位肺部小結節的方法，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料我院2013年3月至2015年9月行胸腔鏡術前CT引導下鉤線穿刺定位的患者98例，定位114顆肺部小結節。其中男47例，女51例，年齡16～76（51.3±10.3）歲。胸部CT掃描提示肺部結節直徑≤10mm并且適合行胸腔鏡肺局限性切除術，術前評估有定位困難，均無明確病理診斷。

1.2 操作方法患者于術前1h送至CT室，采用日本東芝Aquilion16層螺旋CT掃描儀，體位依穿刺所需最優路徑而定，CT平掃體表定位后，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，取20G×100mm乳腺穿刺定位針（德國寶雅醫療生產），在CT引導下將穿刺針到達小結節旁，釋放鉤線鋼絲，輕拉鋼絲有抵抗感后拔出穿刺針。局部低劑量CT復查確認定位鉤位于病灶區域，平皮膚剪斷鋼絲，覆蓋小敷貼。立即送手術室，全身麻醉及雙腔氣管插管，進行胸腔鏡手術。術中將鉤線尾端自胸壁拽入胸腔，根據穿刺點方向及深度判斷結節位置，使用內鏡直線型切割縫合器行肺局限性切除術，保證切緣和結節的距離在2.0cm以上。標本送快速冰凍切片化驗，若證實為惡性，則將肺功能受限或肺切除范圍足夠的患者行縱隔淋巴結采樣，其余患者繼續行肺葉切除及系統性的縱隔淋巴結清掃。

1.3 觀察指標記錄肺部結節大小及胸膜下距離、穿刺定位時間、定位成功率、穿刺后并發癥發生情況、胸腔鏡手術方式、中轉開胸率、術后病理結果等資料，進行分析。

2 結果

114 顆肺部結節的病變分布：右上葉30顆，左下葉25顆，右下葉23顆，左上葉20顆，右中葉16顆。結節直徑4～10（6.9±2.1）mm，胸膜下距離（9.5±6.9）mm。其中2顆結節定位失敗，定位成功率98.2%，定位時間：19～30min。穿刺后22例患者出現少量氣胸，11例患者出現少量出血，3例患者出現鉤線脫落。除2例患者中轉開胸外，余96例患者成功完成胸腔鏡肺切除術，中轉開胸率2.0%。胸腔鏡切除肺部小結節的時間：（20.7±3.2）min，總出血量（49.7±39.9）ml。術后所有肺部結節均能明確性質，病理診斷包括：腺癌44顆，鱗癌2顆；纖維增生結節29顆，炎性結節8顆，淋巴組織增生性結節6顆，慢性淋巴結炎5顆，上皮樣肉芽腫性病變4顆，上皮增生性結節3顆，結節病、不典型腺瘤增生、硬化性血管瘤、錯構瘤、肺隱球菌病各2顆，凝固性壞死結節、組織細胞增生性結節、結核各1顆。肺癌患者隨訪2～32個月，未見復發或轉移。

3 討論

隨著CT檢查的廣泛應用，臨床上越來越多的肺部小結節被檢出。為了鑒別其良惡性，通常需要對病灶進行穿刺或切除活檢。胸腔鏡手術為診斷和治療性切除肺部小結節提供了一種微創的手術方式。對于位置表淺、存在胸膜凹陷或實性的肺部結節，可以在術中直接視診或手指觸摸定位。但當肺部結節直徑＜1cm，位置深，或者亞實性，胸腔鏡術中存在無法探及結節的可能性[1]。特別是一些單純磨玻璃結節質地軟，與周圍正常肺組織分界不清，靠手指觸摸很難探及，在標本切下后甚至需多次切片才能找到。經驗豐富的術者可在術中依據CT影像估計肺部結節大致位置，但肺萎陷后的結節位置與肺完全膨脹時常有偏差。由于術者無法確定肺部結節的準確位置，常常擴大肺切除的范圍或者中轉開胸手術，喪失了胸腔鏡手術的微創優勢。現有多種方法進行定位，包括術前CT引導下經皮膚穿刺或經支氣管鏡電磁導航，注射染料、對比劑或放射性核素，植入金屬線或微彈簧圈；以及術中使用超聲或可移動CT裝置等，各有優缺點[2-3]。而應用最為廣泛的是鉤線穿刺定位技術。

據報道，鉤線穿刺定位技術的成功率在58.0%～97.6%[4]。本組共定位114顆肺部小結節，其中83例患者定位單顆結節，14例患者定位同側2顆結節，1例患者定位同側3顆結節，定位成功率為98.2%。胸腔鏡術前將乳腺穿刺定位針經皮膚穿刺錨定肺部小結節操作簡單，花費時間短，半小時內均能完成。經過鉤線穿刺定位后，胸腔鏡術中能夠快速并準確地識別肺部結節位置，縮短了手術探查的時間；進行肺楔形切除術時，能夠保證肺切緣與結節的距離足夠，既完整切除了肺部病灶，又避免切除過多的肺組織，最大限度地保留了肺功能。病理科醫師也可根據標本留置的鉤線快速確定冰凍切片的選材部位，避免多次切片，縮短術中等待報告的時間。

鉤線穿刺定位的主要并發癥包括氣胸、出血、鉤線脫落[5-6]。本組氣胸發生率22.4%，除1例患者出現胸悶，肺組織壓縮30%，于麻醉誘導前行胸腔穿刺抽氣處理；余21例患者均無明顯臨床癥狀，肺組織壓縮量在5%～10%。分析氣胸主要發生于有慢支肺氣腫基礎疾病或穿刺過深或定位操作過程中進出針次數超過2次的患者。所以要求在穿刺前常規準備胸閉引流包，穿刺時盡量減少進出針次數，穿刺定位成功后盡早轉送手術室進行手術，以避免長時間等待后氣胸增多。本組出血發生率11.2%，均為少量滲血，未出現大的肺內血腫或咯血。分析出血主要發生于肺部結節距胸膜距離超過2.5cm的患者，故隨著穿刺深度的增加應警惕出血的風險增高。本組3例患者出現鉤線脫落，發生率3.1%，1例患者利用肺表面穿刺滲血點完成胸腔鏡手術，2例患者定位失敗造成中轉開胸。分析其原因為肺結節位置靠近肺裂，鉤線穿入肺裂；或者肺結節位置表淺，鉤線附著深度不夠，當單肺通氣肺萎陷后出現鉤線脫落。所以鉤線穿刺應盡量避免穿入肺裂，當結節鄰近肺裂時可將鉤線穿刺入結節旁遠離肺裂一側；當肺結節和胸膜距離接近5mm時，應該將鉤線穿刺適當深入并超過結節基底部5mm左右，鉤線尾端不固定于胸壁，以降低脫鉤機率。

本組肺癌患者共43例，按TNM分期（IASLC，2009），ⅠA期39例，ⅠB期1例，ⅡB期1例，ⅢA期2例。其中3例患者為同側雙原發性肺癌（2例不同葉，1例同葉）。通過胸腔鏡手術共切除惡性結節46顆，其中22顆結節行肺楔形切除術+縱隔淋巴結采樣，5顆結節行肺段切除術+縱隔淋巴結采樣，19顆結節行肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃。原位腺癌共15顆，占惡性結節的32.6%，據報道原位腺癌接受完全切除之后的5年無瘤生存率達100%[7]。術前鉤線穿刺定位技術擴大了胸腔鏡手術的適用范圍，當肺部結節較小、轉移概率較低的時候即進行手術切除處理，有利于肺癌的早期診斷及治療，從而提高患者的生存期。CT引導下經皮肺穿刺操作過程中，如果定位針穿破腫瘤有發生針道種植的潛在可能。本組操作遵守無瘤原則，在穿刺定位時不直接穿破或接觸肺部結節，隨訪2～32個月，未發現針道種植的發生。而Miyoshi等[8]報道接受短鉤線穿刺的肺癌病例遠期結果無局部復發。

綜上所述，胸腔鏡術前CT引導下肺部小結節鉤線穿刺定位是一種安全有效的方法，操作時間短，定位準確、成功率高，并發癥少，適用于一些定位困難的肺部小結節患者，有利于肺癌的早診早治。值得在臨床上推廣應用。

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2015-11-30）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2015-1380

313000湖州市中心醫院胸外科

李冬，E-mail：lidong322@163.com