頸內動脈血泡樣動脈瘤的診治進展

王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內動脈血泡樣動脈瘤的診治進展

王 亮， 穆振欣， 楊鐘熙， 陳 儇綜述， 羅 祺審校

頸內動脈血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)位于頸內動脈(internal carotid artery，ICA)床突上段前壁、前內側壁或前外側壁，發出于ICA主干，通常與ICA分支無關。在頸內動脈的動脈瘤中血泡樣動脈瘤占0.9%～6.5%[1]，在所有顱內動脈瘤中占 1.0%[2]。血泡樣動脈瘤多為小動脈瘤或微小動脈瘤，瘤壁薄而脆弱，瘤體呈半球形凸起，出血后易在短期內進展為囊狀動脈瘤，因此BBA在早期復發率及術后出血率相當高，且手術風險較高，到目前為止，血泡樣動脈瘤的最佳治療方式仍頗具爭議。本文對其病因、病理、臨床特點、血管造影特點及臨床診治進展做一綜述。

1 病因

目前引起BBA的具體原因還未明確，主要有以下幾種意見：(1)動脈粥樣硬化：Ogawa等提出腦動脈粥樣硬化可能為BBA形成的重要原因[3]，血泡樣動脈瘤患者往往合并高血壓及動脈粥樣硬化，可導致血管壁內彈力層的破裂，在動脈壁中層形成出血而最終導致病灶形成。據文獻報道，粥樣斑塊的破裂導致動脈血管內表面形成潰瘍穿透內彈力層，在動脈血流進入后形成BBA[4]；(2)血流動力學改變：BBA好發于頸內動脈床突上段的前壁正處于血管彎折部位，導致該部位受到血流沖擊較其他部位血管壁強，因此考慮血流動力學改變也可能是BBA出現的原因[5]；(3)動脈夾層或外傷：Ogawa等還發現一部分血泡樣動脈瘤患者合并有頸內動脈夾層表現[6]，因而推測頸內動脈夾層可能為血泡樣動脈瘤另一發病原因，國內也有外傷性血泡樣動脈瘤的相關報道，但其原因與外傷有無相關性無確切研究[7]。

BBA在出血短期內易發展為囊狀動脈瘤的原因：一些血泡樣動脈瘤首次出血后在前后造影對比中可見動脈瘤在短期內增大，可進展為囊狀動脈瘤，Tanoue等認為，動脈瘤性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)導致遠端血管痙攣，影響血流動力學發生變化，指向瘤頸部的作用力增大，對動脈瘤突然增大起一定作用[8]。

2 病理特征

BBA的病理學研究在國內外都較少，罕有相關文獻報道，一般的囊狀動脈瘤瘤壁由內膜和外膜組成，其內有豐富的膠原成分及炎性細胞，與周邊正常動脈壁的結構具有連續性。BBA病理為血管壁的內彈力層退變、內膜和中層的破損，破損處覆蓋纖維蛋白組織、外膜，外膜上有血塊，沒有炎性細胞浸潤，與顱內動脈夾層類似，因此BBA是假性動脈瘤[9]。Sook等認為BBA與椎動脈夾層在發生人群(青壯年患者)、其血管壁的不穩定性及其臨床特點相似[10]。上述的病理特征，使BBA在血流的沖擊下容易增大變為囊狀，在手術中突然破裂出血的風險較高，預后不佳。

3 臨床特點及血管造影特點

BBA多為中年患者，女性多于男性，Peschillo等通過文獻分析，統計共334例患者，其中女性246例(73%)，男性88例，平均年齡為48.5歲[11]，患者多有高血壓動脈硬化。BBA幾乎均以自發性蛛網膜下腔出血起病，尚未見未破BBA的相關報道。蛛網膜下腔出血以鞍上池、縱裂和外側裂池為多。BBA雖多為小動脈瘤，但引起的蛛網膜下腔出血多較嚴重，Fisher分級一般為3級或4級。Ana等報道了12例BBA，其中10例Fisher分級5級，1例3級，1例2級[12]。BBA容易在短時間內(數天到數周)變大為囊性動脈瘤，并且手術中容易破裂大出血[13]，這是因為BBA瘤壁薄弱，在血流沖擊下，瘤壁擴張成囊狀或形成破口處的假性動脈瘤，術中以對常規動脈瘤的處理方法分離動脈瘤時很容易撕裂瘤頸導致致命性動脈瘤出血。

BBA的血管造影可見動脈瘤一般位于ICA血管主干上，多為床突上段C2段內側的半圓形突起，寬頸，較小且朝向前上方，有時BBA附近伴有載瘤動脈的管腔狹窄或擴張。由于動脈瘤較小，正側位造影時動脈瘤可與ICA部分重疊，造成漏診，因此對于所有SAH患者，尤其是考慮BBA的患者必須行三維腦血管旋轉造影，可以提高BBA的檢出率。BBA影像學的另一特點是短期內快速增大形成囊狀動脈瘤。在發現BBA的短期內再次復查腦血管造影時可見BBA形態有轉變為囊性動脈瘤的趨勢[14]。

4 臨床診斷

BBA的診斷主要依賴于影像學檢查，臨床癥狀一般為動脈瘤破裂出血引起，頭部CT提示蛛網膜下腔出血，出血位置可見于同側的鞍上池、環池及側裂，DSA可見頸內動脈床突上段非血管分叉部位的寬頸動脈瘤，位置朝向前上方，應高度懷疑是BBA。如果短期復查腦血管造影發現動脈瘤明顯增大為囊狀即可臨床診斷為BBA。由于動脈瘤較小，并且正側位造影時頸內動脈可能會遮擋動脈瘤，結果可能出現假陰性。因此未發現異常時，必須行三維腦血管旋轉造影，以防漏診。CTA檢查的準確率較全腦血管造影差，且受到檢查技術人員處理圖像技術的影響，但是該檢查無創，費用較低，操作方便快捷，患者易于接受，也可以用來幫助診斷BBA。另外，也有報道提示，對某些動脈夾層及無明顯形態變化的動脈瘤，DSA及CTA可能無法明確診斷，可以通過高場強的MRI來檢測，其表現為頸內動脈側壁內血腫[15]。BBA確診金標準仍需行手術探查或病理學檢查。

5 治 療

BBA以自發性蛛網膜下腔出血起病，患者出血后癥狀重，一般就近治療，治療包括內科支持治療與手術治療。內科治療主要包括脫水降顱壓、止血、控制血壓、營養神經、抗血管痙攣及對癥支持治療等。BBA因瘤壁薄而脆，發生再出血的幾率較普通動脈瘤大，應給予特級護理，心電監護，盡量避免刺激及情緒波動，防止血壓突然升高，避免出現再出血的嚴重后果。一旦診斷明確，建議根據患者情況選擇個體化治療。目前針對BBA提出了多種治療方案，但最佳治療方式尚未達成共識[16]，目前主要治療方式分為針對動脈瘤本身的治療，以及改變血流動力學的治療。治療手段包括顯微外科夾閉手術，載瘤動脈縫合或包裹加固動脈瘤，旁路血管重建、動脈瘤孤立術，隨著介入材料及技術的不斷發展，血管內彈簧圈直接栓塞及支架輔助下的動脈瘤栓塞術，以及金屬覆蓋率更高的覆膜支架或密網支架置入術等已經廣泛應用。

6 總 結

BBA作為一種假性動脈瘤，具有獨特的病理學與影像學特點，出血風險高，目前還沒有統一的治療方式，患者往往預后不佳。因此，對可疑為BBA的患者應嚴格控制血壓，行DSA明確診斷后采用適當的治療方式，以減少動脈瘤破裂出血和術后缺血并發癥的發生率，改善患者預后[17]。

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2016-11-01；

2017-03-10

(吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長春 130021)

羅 祺；E-mail：liluoqi@163.com

1003-2754(2017)03-0283-02

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