卒中后認知功能障礙病因病機探討

黃樹武，陸銀艷，劉 泰

卒中后認知功能障礙病因病機探討

黃樹武1，陸銀艷2，劉 泰1

從中醫方面探討卒中后認知功能障礙病因病機，卒中后認知功能障礙的發病與五臟密切相關，尤其是心、脾、腎三臟，氣血虧虛是其發病的主要病機，病理因素以痰瘀為主，全面認識其發病的病因病機，為臨床辨證施治提供依據。

卒中后認知功能障礙；病因；病機；心腎脾虧虛；氣血虧虛

認知功能是人類認識和了解主客觀事物的能力，主要包括識別、語言、記憶、應用以及時間、地點和空間的辨別能力等。卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive function impairment)是卒中后認知功能下降的一種疾病，臨床表現主要有記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、抽象思維和計算力損害、人格和行為改變等，其發病率高達64%，而且有一部分甚至會進展為癡呆[1-2]。它嚴重影響卒中后功能的恢復及病人生活質量，給社會及家庭增加負擔，提高卒中后病人的認知功能成為卒中后主要康復治療目標[3]，其早期治療常能收到較好的效果，并對預防進展為癡呆具有重要臨床意義，為此本文擬對卒中后認知功能障礙的中醫病因病機進行探討，以期為辨證論治提供思路。

卒中后認知功能障礙雖然在中醫中沒有記載，但是中醫有相當豐富的資料記載著“健忘”等認知功能障礙的病因病機以及治療內容。認知功能障礙與“善忘”“喜忘”“健忘”等相似。《素問·脈要精微論》[4]說：“頭者，精明之府”?！侗静輦湟ば烈摹穂5]：“人之記性，皆在于腦。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也”。可見健忘，其病位在腦，與五臟關系密切，尤其是心、腎、脾。其發病大多是因臟腑虛損，氣血陰精不足，亦可因氣滯血瘀，痰濁上擾所致。腦為奇恒之腑，又名髓海，其主要生理機能是主宰人體生命活動，主司人的精神活動和感覺運動。

卒中后認知功能障礙的發生與中風關系密切，中風可為痰瘀所致，痰濁蒙竅，瘀血痹阻，腦髓失養，神機失用；中風后又以虛為病理基礎，氣血虛，不能濡養，脈絡空虛，神機失用。本病大多本虛標實，本虛以氣血精氣不足為主，標實以痰瘀為主，虛多實少。劉泰教授[6]認為痰瘀為卒中后認知功能障礙發病基礎，從痰瘀論治卒中后認知功能障礙取得良好的臨床效果。

1 心腎脾虧虛是卒中后認知功能障礙發病的基礎

卒中與五臟的關系密切，其中以心、脾、腎的關系尤為密切，卒中后認知功能障礙以虛為主，心、脾、腎三臟虧虛，先后天不足，機體運行功能下降，精神活動異常，出現健忘等意識、思維及情志方面的異常?！鹅`樞·本神》[4]：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”。說明神分別藏于五臟，由腦調節和控制，五臟生理功能是否正常直接影響腦的作用。因此臟腑虧虛是卒中后認知功能障礙發病的基礎。

1.1 心 早在宋代就有“健忘”的病名，《圣濟總錄》[7]：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也。蓋心者，君主之官，神明出焉……故曰愁憂思慮則傷心，心傷則喜忘”?！夺t學入門·痰類·驚悸、怔忡、健忘》[8]：“怔忡久則健忘，三證雖有淺深，然皆心脾血少神虧，清氣不足，痰火濁氣上攻”。心主血脈，主行血和生血，卒中后脈絡空虛，氣血鼓動無力，精血生成不足，不能滋潤濡養腦髓，心又為君主之官，心藏神，神明失養則出現記憶力下降、反應遲鈍、思維能力降低等認知功能障礙。

1.2 腎 腎在體合骨，生髓，通腦。《素問·六節藏象論》[4]：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。《重慶堂隨筆》[9]曰：“水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣”。腎主封藏，藏精，腎精充足，腦髓生化有源，人體生機旺盛，腎臟的功能正常運行，則人的思維敏捷、反應靈敏、記憶力提升、精力充沛，反之則見“腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。《醫方集解·補養之劑》[10]：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”?！夺t學心悟·健忘》[11]云：“腎者，作強之官，技巧出焉，腎主智，腎虛則智不足，故善忘其前言”。《內經精義》[12]認為腦為髓之海，因為腦與腎關系密切，腦髓有余、不足，又與腎之虛實有關，所以，腎作強而出技巧，而腦亦主耳目聰明與肢體運動，故在臨證實，凡遇腦髓空虛的病證，多從補腎著手治療。腎精虧虛而失“作強”，腦力亦失去“技巧”，呈現頭暈目眩，精神頹廢，健忘失眠等證。皆指出腎精虧虛是卒中后認知功能障礙的致病之本。

1.3 脾 脾胃為后天之本，脾主運化，將飲食之物化為水谷精微，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，而且將水谷精微吸收并運輸至全身。卒中后身體機能下降，脾臟運化功能下降，水谷不能轉化為精微物質，精微物質不能運輸至全身，李杲在《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》[13]中記載“胃氣一虛，脾無稟受，則四臟及經絡皆病”，《脾胃論·胃虛元氣不足諸病所生論》[13]中記載“在人則飲食勞役，汗下時出，諸病遂生”，表明百病皆由脾胃衰而生也。脾胃虛弱，化生無力，正氣不足以抵抗邪氣，疾病始生。《靈樞·經脈》[4]曰： “人始生，先成精，精成而腦髓生”?！吨貞c隨堂筆》[7]中記載“水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣”。腦髓得不到充養，進而出現認知功能障礙。卒中后病人因為卒中前后身體機能上的落差，產生低落的情緒，終日郁郁寡歡，《三因極一病證方論·健忘證治》[14]中“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也，或曰常常喜忘”?！端貑枴ば魑鍤狻穂4]：“脾藏意”，說明脾臟主司人的意念及智慧。脾在志為思，思慮太過影響脾的運化功能，致使脾胃之氣郁結，脾失運化，升清功能失司，后天之精不能充養腎臟，腦髓不能充盈，則出現精神活動異常，即出現健忘、失認等認知功能障礙。

2 氣血虧虛是卒中后認知功能障礙發病的主因

邪盛正衰是疾病發生的原理，邪氣偏盛，侵襲機體，正氣偏虛，機體不能與邪氣抗爭，即出現機體功能混亂發為病，卒中亦是邪氣偏盛攻擊機體產生的，正虛是卒中發病的本質，而其中又以氣血虧虛為主要方面。卒中后是以氣血不調，血脈不暢，腦絡瘀血阻滯，或氣血虧虛，不能上榮腦髓，影響腦髓正常生理功能，進而出現、健忘、癡呆等認知功能障礙。氣為血之帥，血為氣之母，氣血是運輸營養物質的載體，作為一個中介物質，它的影響是環環相扣的，“氣主呴之”，“血主濡之”，營養物質不能運輸至需要的臟腑組織，臟腑組織的代謝產物不能運輸出去，瘀積在臟腑組織內，當這些代謝產物瘀積到一定的程度，超過了組織代償程度的時候就會出現相應的病理現象。當腦髓因氣血不足，脈絡瘀阻，代謝產物堆積，影響腦髓正常功能的運行，腦髓不榮或不用，導致精神活動異常，出現記憶力下降、思維錯亂等認知功能障礙。因此氣血虧虛是卒中后認知功能障礙發病的主要原因之一。

3 痰瘀是卒中后認知功能障礙發病的主要病理產物

陰陽失調是疾病的基本病機之一，中風是以陰陽失調，氣血逆亂為病機，病理基礎是肝腎陰虛。肝腎陰虛，氣血衰少是卒中發病的根本原因，肝腎之陰下虛，不能制約肝陽，肝陽上亢，化火生風，或五志過極化火生風，內風妄動，血溢脈外；又因脾虛失運，痰濕內生，或火練液為痰，氣虛無力推動血液運行，腦脈瘀阻，發為昏仆、半身不遂、言語不利等。《丹溪心法·論中風》[15]云：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，“中風大率主血虛有痰，治痰為先……半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰、有熱，并氣虛”，“健忘，精神短少有多，亦有痰者”。高社光認為痰瘀互結是中風的首要致病因素，倡導“中風多痰瘀，當以滌痰通絡為先”，“痰瘀同治貫穿其治療始終”之說[16]。余騰云等[17]亦認為“虛”是缺血性腦卒中發病的根本，痰瘀交阻是缺血性卒中發病的病理基礎。陰陽失調，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞腦絡，腦髓不榮，進展為健忘、癡呆等認知功能障礙。因此，痰瘀是卒中發病的主要病理因素，亦是卒中后認知功能障礙發病的主要病理因素。

綜上所述，卒中后認知功能障礙的病因病機變化主要是本虛標實，本虛與五臟密切相關，氣血虧虛是其發病的主要病機，尤其是心、脾、腎三臟的虧虛，標實責之為痰瘀的病理產物，故臨證治療卒中后認知功能障礙則可在此指導下辨證施治，以提高治療卒中后認知功能障礙的有效性。

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(本文編輯郭懷印)

廣西壯族自治區衛計委重點課題資助(No.S201410-01)

1.廣西中醫大學第一附屬醫院(南寧 530023)；2.廣西壯族自治區鹿寨縣中醫院

劉泰，E-mail：liutai590216@163.com

信息：黃樹武，陸銀艷，劉泰. 卒中后認知功能障礙病因病機探討[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1581-1583.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.011

1672-1349(2017)13-1581-03

2016-12-03)