軀體感覺刺激對亞急性腦卒中病人運動功能的影響

李 蓮

軀體感覺刺激對亞急性腦卒中病人運動功能的影響

李 蓮

目的 評估不同強度的周圍神經電刺激配合康復訓練對亞急性腦卒中病人運動功能的影響。方法 將22例亞急性腦卒中病人分為低強度組和高強度組，康復訓練前接受兩種不同強度的周圍神經電刺激2 h，每周3次，共12次。治療前后采用Jebsen-Taylor手功能測試(JTT)、拇食指捏力和經顱磁刺激皮層興奮性進行評估。治療結束后2個月再次行Jebsen-Taylor手功能測試、拇食指捏力進行評估。結果 與治療前比較，低強度組、高強度組治療后、治療后2個月JTT得分有明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。低強度、高強度組拇食指捏力治療后2個月后優于治療前(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義 (P>0.05)。經顱磁刺激后，低強度組MEP/M比率增加，高強度組MEP/M比率降低(P<0.05)。結論 重復周圍神經電刺激對亞急性腦卒中病人運動功能的影響取決于刺激強度。

卒中；軀體感覺刺激；運動訓練；功能；神經刺激

軀體感覺刺激以周圍神經電刺激的形式實施，即定期通過電脈沖將刺激傳遞到皮膚周圍的神經。對慢性和亞急性卒中病人，采用單次周圍神經電刺激后可使癱瘓的手功能得到暫時改善，而且促進康復訓練對皮質可塑性和運動能力的影響[1]。大量研究認為單次神經電刺激的影響取決于刺激強度[2]，一些研究認為高強度的刺激有顯著的影響[3]。如果這種技術能夠應用于臨床實踐中，還需要詳細評估周圍神經電刺激對運動功能的影響。重復軀體感覺、感覺運動刺激對運動的影響已經有所研究，但是不同技術的臨床療效還沒有明確提出。然而一些研究提出神經肌肉刺激[4]、皮膚刺激[5]、神經肌肉和皮膚聯合刺激[6]、恒定頻率的經皮神經電刺激[7]以及針灸存在潛在的優勢。本研究評估不同強度重復周圍神經電刺激配合康復訓練對亞急性腦卒中病人運動功能的影響。相對于慢性腦卒中(卒中6個月以上)病人，理論上對亞急性卒中(卒中3個月～6個月)病人可能有更顯著的皮質可塑性以及更多的臨床相關行為的影響[8]。本研究對中風病采用12次兩種不同刺激強度的周圍神經感覺刺激結合康復訓練，評估其對中風病人運動功能、運動皮層興奮性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月在我院進行治療的亞急性腦卒中病人22例作為研究對象。入選標準：年齡21歲～99歲，CT或MRI結果顯示大腦半球缺血性梗死后的左或右側輕度偏癱；病程≤6個月(亞急性期)；能夠完成Jebsen-Taylor手功能測試(JTT)，遵守干預措施和協議中的評估認定。排除標準：曾有腦卒中癥狀，癲癇、嚴重的心血管疾病、類風濕關節炎的炎癥活動期、關節畸形、惡性腫瘤、腎臟損害、心肺疾病終末階段、精神病包括嚴重酒精或藥物中毒和抑郁癥；遺忘癥；失語癥或認知障礙干擾病人履行實驗協議或提供知情同意。此外，若有植入起搏器、醫用泵、金屬板、金屬物體在眼睛或骨頭，使用可能會影響運動興奮性的藥物，或經歷了顱內高壓治療或減壓手術者，不能行經顱磁刺激(TMS)測試。

治療前評估患手拇食指之間的最大捏力，Fugl-Meyer上肢運動評分、Ashworth評分、NIH卒中量表和改良Rankin評分。

1.2 分組及方法 將入選的22例病人按照按正中神經刺激強度的不同分為低強度組和高強度組，每組11例。周圍神經電刺激的方法：電極放置在輕癱手腕手臂正中神經的表面。最初，正中神經刺激的最低強度即病人手指輕微收縮即可的刺激閾值。經過5個電脈沖，頻率由10 Hz逐漸變成1 Hz，每次持續1 ms。低強度組正中神經刺激強度在閾值以下，不足以引起治療手的手指收縮；高強度組正中神經刺激強度在閾值但沒有疼痛。運動誘發電位>100 μV。1周3次，共1個月12次。

1.3 評價指標 治療前后采用Jebsen-Taylor手功能測試、拇食指捏力和經顱磁刺激皮層興奮性進行評估。治療結束后2個月再次行Jebsen-Taylor手功能測試、拇食指捏力進行評估。

1.3.1 JTT JTT測試在幾秒鐘內需要執行7個測試活動中的6個(翻轉卡片，撿小物件，堆積跳棋，用勺子撿豆子，移動大小相同的5個輕罐和5個重罐)，句子寫作任務不包括在內，以避免在評估輕微語言障礙的病人時出現偏見。

1.3.2 拇食指捏力 輕癱手的食指和拇指之間最大捏力是用夾板將肘關節伸展穩定后用數字功率計測試。

1.3.3 經顱磁刺激 經顱磁刺激是由一個8字形電磁線圈(平均直徑70 ms) 通過Bi-Stim2002模塊與2個磁刺激器鏈接。電磁線圈直接放置在頭皮上，最佳的運動皮層刺激在兩翼交點與中線呈45°處。肌電圖(EMG) 記錄拇短展肌(APB)的表面電極活動。肌電圖反應放大從2 Hz～2 kHz(1 000倍)，計算機數據采集系統同步記錄。當APB肌肉放松時，發送經顱磁刺激。放松的定義為EMG活動基線至少<50 μV峰振幅并且持續1 s。靜息運動閾值(rMT)是最小的TMS強度，用來衡量運動皮層興奮性。分別記錄rMT、1.5 rMT、100%的刺激器輸出值及MEP/M比率，其中M波為周圍神經電刺激誘發肌肉復合運動電位的波幅。短時間間隔內皮層抑制(SICI)和皮層易化(ICF)通過成對脈沖 TMS測量。SICI和ICF可能反映大腦皮層興奮性和抑制性中間神經元的功能。

2 結 果

2.1 兩組病人基礎資料比較 治療前兩組病人年齡、性別、中風時間、中風部位差異無統計學意義，JTT時間、拇食指捏力、Fugl-Meyer上肢功能評分、Ashworth評分、NIH卒中量表和改良Rankin評分差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基礎資料比較

2.2 兩組病人TMS結果比較 經顱磁刺激后，低強度組MEP/M比率增加，高強度組MEP/M比率降低(P<0.05)；然而rMT、SICI、ICF沒有顯著變化(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人TMS結果比較(±s)

2.3 兩組病人JTT得分、拇食指捏力比較 與治療前比較，低強度組、高強度組治療后、治療后2個月JTT得分有明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。低強度、高強度組拇食指捏力治療后2個月后優于治療前(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義 (P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人JTT得分、拇食指捏力比較(±s)

3 討 論

本研究結果顯示：低強度周圍神經電刺激治療后，能促進運動功能恢復，而高強度組沒有顯著影響。兩組JTT差異在治療后2個月消失。所有的病人稱他們感到了刺激，醫師并不知道刺激組的病人分配，所有病人對周圍神經電刺激耐受性良好沒有嚴重的不良事件。

事實上，之前在卒中病人慢性階段早期的研究顯示，高強度的單次軀體感覺刺激有更好地結果[9]。尚未探索的問題是中風病人單次刺激的結論是否能夠有效應用到本研究中，以便根據需要在卒中亞急性階段作為神經恢復常規治療方法。

在電刺激治療后低強度組比高強度組能更好地促進JTT訓練任務，這些結果，顯然與文獻中關于單次刺激對運動功能影響的報道相反，因此建議更多的研究以確定改善運動功能所需的最佳刺激強度[10]。此外，若在“無”刺激的條件下進行，這些結果并不清楚，本研究也沒有測試。有多種可能：首先，可能低強度刺激比高強度刺激更有效地促進訓練效果；第二，可想而知低強度刺激可以比超閾值的刺激更有效的恢復卒中病人的早期運動機能，這個問題應先在動物模型上進行評估。

治療后2個月與剛治療后的結果不同，這可能是對運動功能的短暫影響。最近研究表明，皮質聯合周圍神經刺激可能會成為促進卒中病人運動功能的一個治療策略[11]。為了對損傷或損害水平更好的分層，增加病人的數量是很重要的。最后，應該注意的是，由于實驗設計不同，直接與以前軀體感覺刺激的研究比較是困難的。

很少有研究評估在軀體感覺刺激后運動皮質功能的變化。有報道稱健康志愿者尺神經感覺刺激2 h后MEP/M率、MEP區均增加[12]。在本研究中兩種強度刺激后rMT、MEP/ M比率、SICI或ICF差異無統計學意義，這可能反映了類似的運動皮質興奮性影響，也可能與rMT所產生的效應具有廣泛性、非特異性、多變性的特點有關。

總之，本研究結果表明應該謹慎推斷卒中病人在亞急性期使用單次軀體感覺刺激作為輔助治療的研究結果。為實現劑量反應研究，優化軀體感覺刺激所需刺激強度，因此需要大規模的隨機、雙盲、多中心臨床試驗研究。

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(本文編輯郭懷印)

湖南省岳陽市二人民醫院(湖南岳陽 414000)，E-mail：dodaiguoxin@163.com

信息：李蓮.軀體感覺刺激對亞急性腦卒中病人運動功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1644-1646.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.034

1672-1349(2017)13-1644-03

2016-11-02)