溶栓治療時間對急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發生率的影響

郝翠平

溶栓治療時間對急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發生率的影響

郝翠平

目的 探討溶栓治療時間的時機對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人住院期間主要不良心臟事件(MACE)發生率的影響。方法 選取2013年4月—2016年5月來駐馬店市第一人民醫院進行溶栓治療的STEMI病人240例，按照是否溶通將病人分為溶通組(168例)和未溶通組(72例)，各組再按照溶栓治療時間不同分為0 h～5.9 h組、6 h～11.9 h組、≥12 h 組，采用多因素Logistic回歸模型分析不同溶栓時間對住院期間MACE發生率的影響。結果 多因素Logistic回歸結果顯示，對相關因素進行調整后，無論是否溶通，相對于0 h～5.9 h組，隨著溶栓時間的延遲，MACE發生風險均增加(P<0.05)。結論 對STEMI病人采取溶栓治療時，應盡可能在發病6 h內進行，隨著溶栓時間的延遲，MACE的發生風險增加。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；不良心臟事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟疾病，具有發病迅速、病死率高、并發癥多的特點，隨著年齡的增長發病率也相應增加，嚴重危害人類健康，已成為世界的公共衛生問題[1]。STEMI救治的關鍵是把握最佳搶救時間，在最短的時間內，疏通冠狀動脈，恢復心肌正常血供，以恢復心臟動力，重新達到血液流動學穩態[2]。STEMI的內科治療方法有靜脈溶栓治療和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，PCI治療效果較好，國內外已將其作為治療STEMI的首選方法，但我國醫療條件有限，很多小城市和偏遠地區醫院尚不具備開展PCI的條件[3]。溶栓治療具有簡便、經濟、快速的特點，當病人不能及時轉至大醫院時，溶栓治療仍是最好選擇[4]。本研究選取2013年4月—2016年5月來我院進行溶栓治療的STEMI病人240例，分析不同溶栓時間對住院期間不良心臟事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年4月—2016年5月來我院進行溶栓治療的STEMI病人240例，進行回顧性臨床研究，按照是否溶通將病人分為溶通組(168例)和未溶通組(72例)。兩組病人院內用藥阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、低分子肝素、異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有病人均符合中華醫學會制定的《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2012年)中的STEMI診斷標準[5-6]：①持續性胸痛達30 min以上；②血清肌鈣蛋白陽性；③2個及以上胸導聯ST段抬高≥0.2 mV或新出現的左束支傳導阻滯或肢導聯ST段上抬≥0.1 mV；④心肌酶大于正常值的2倍。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合中華醫學會制定的《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2012年)中的STEMI診斷標準；②年齡18歲～75歲；③不同意急診PCI而要求溶栓治療者；④無溶栓治療的禁忌證。排除標準：①存在溶栓禁忌證；②對本研究所用藥物過敏者：③入院時已死亡者或入院后10 min內死亡者；④年齡<18歲。

1.4 方法

1.4.1 溶栓治療 給予病人一般治療與監護，包括保持環境安靜，急性期臥床，持續心電、血壓、血氧飽和度監測等。溶栓前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司生產，國藥準字J20130083)300 mg。溶栓治療給予15×105U尿激酶(南京南大藥業有限責任公司生產，國藥準字H10920040)加入100 mL生理鹽水中，30 min內滴完。常規口服阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次(建議服用1年以上)，阿托伐他汀鈣片(輝瑞藥業有限公司生產，國藥準字H20051408)20 mg，每日1次，異山梨酯片10 mg，每日1次；溶栓治療12 h后，給予皮下注射低分子肝素(兆科藥業有限公司生產，國藥準字H10980166)5 000 U/次，12 h 1次，連續使用5 d。根據病人病情酌情給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

1.4.2 介入治療 當ST段持續抬高，或病人臨床癥狀進一步惡化時，行補救性PCI介入治療。介入治療均由經驗豐富的心血管醫生操作，選用由德國西門子公司生產的Artis Zee Ceiling型C臂，病變及梗死相關動脈顯示清楚后，對導致急性心肌梗死的靶血管植入由上海微創醫療器械(集團)有限公司生產的Firebird2支架。行介入術病人采用橈動脈途徑入路，如果橈動脈途經失敗則選用股動脈途徑。

1.5 資料收集 搜集病人住院期間基本情況、疾病史、用藥史、住院期間檢查結果、治療方案、出院診斷、醫保情況、接受溶栓治療是否溶通等。溶栓時間的計算方法依據癥狀發作日期及時間與接受溶栓治療的日期及時間的差值算得。根據治療結果將所有病人分為血栓溶通組和血栓未溶通組，每組同時再根據溶栓治療時間不同分為0 h～5.9 h組、6 h～11.9 h組、≥12 h組。住院期間主要心臟不良事件主要指再發心肌梗死、卒中及全因死亡。

2 結 果

2.1 研究對象一般情況 本研究納入研究對象240例，年齡59.9歲±11.2歲，男180例，女60例，發作到接受溶栓治療時間為3.6 h±3.6 h，接受溶栓治療溶通168例，溶通率為70.0%。詳見表1。

表1 研究對象一般情況

2.2 溶通組與未溶通組不同溶栓時間與MACE發生之間的關系 接受溶栓治療并且溶通的病人不同溶栓治療時間與MACE發生之間差異有統計學意義(χ2=35.95，P<0.001)，趨勢性χ2檢驗結果顯示，不同溶栓治療時間與MACE發生存在線性趨勢(P<0.001)。未溶通組也具有同樣的效應。詳見表2。

表2 溶通組與未溶通組不同溶栓時間與MACE發生之間的關系

2.3 溶栓時間與MACE發生的多因素分析 住院期間是否發生MACE事件作為因變量，以溶栓時間作為自變量，同時調整年齡、性別、既往心血管病史、院內用藥(阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素、異山梨酯、阿托伐他汀鈣)、病情因素(收縮壓是否≤90 mmHg、心率是否≥100次/min，是否存在心動過速、心房顫動、心室顫動)等因素，分析溶栓時間對住院期間MACE發生的影響。

采用Logistic回歸模型[7]分析溶栓時間與發生MACE之間的風險，結果顯示，調整了相關因素之后，對于溶通組病人，6 h～11.9 h組、≥12 h組相對于0 h～5.9 h組，發生MACE的風險分別為OR=1.121，95%CI 1.012～1.232；OR=1.353，95%CI 1.105～1.678。對于未溶通組病人，調整相關因素后，不同溶栓治療時間也具有同樣的效應。詳見表3。

表3 溶通組與未溶通組不同溶栓時間與MACE發生之間的多因素分析

3 討 論

STEMI是指典型的缺血性胸痛持續超過20 min，心電圖顯示具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[8]。研究證實，急性STEMI的病理學基礎是冠脈粥樣斑塊破裂和繼發血栓所導致的冠脈阻塞，病死率較高。因此，對于急性STEMI病人應及時使其閉塞的冠脈再通、缺血心肌再次灌注，這樣才可能使瀕臨壞死的心肌得以存活或使心肌壞死的范圍變小，以達到改善預后的目的[9]。PCI術具有再通率高及殘余狹窄率低的治療優勢，能夠大大降低急性STEMI病人的死亡率，因此成了目前最有效的治療手段。但是，急性STEMI行PCI術所伴隨的“慢血流/無復流現象”也會嚴重影響臨床療效[10]。醫療界尚未完全闡明“慢血流/無復流現象”的發生機制。相關研究認為，該現象與冠脈微血管床的微栓塞及內皮細胞腫脹有關[11]。另外，一部分病人對支架植入治療的排斥情緒也是影響急診PCI實施的另一難題。而溶栓治療具有方便、快捷、經濟、易操作等特點，在不能及時進行PCI治療時，溶栓治療顯得尤為重要[12]。

本研究結果顯示：在控制了病人年齡、性別、既往心血管病史、院內用藥、病情等混雜因素后，對于溶通組， 6 h～11.9 h組發生MACE風險增加了12.1%，≥12 h組發生MACE風險增加了35.3%；對于未溶通組，6 h～11.9 h組發生MACE風險增加了23.7%，≥12 h組發生MACE風險增加了54.3%。因此，無論是否溶通，隨著溶栓時間的延遲，MACE的發生風險呈遞增趨勢。因此溶栓治療盡可能爭取在6 h內進行。同時結果亦提示，溶通組的MACE發生風險均低于相同延遲時間未溶通組，可見MACE的發生風險除與溶栓延遲時間相關外，是否溶通對MACE的發生也起著重要的作用。

綜上所述，對STEMI病人溶栓治療應爭取在6 h以內進行，發病超過12 h再溶栓則住院期間再梗死率和MACE發生率均明顯增加。另外本研究屬于回顧性的資料分析，不是嚴格的臨床試驗，納入的病人還是具有一定的偏倚，對于結果的外推性還是存在一定的局限，但是該研究納入研究對象覆蓋各種類型的病人，限制較少，更符合客觀情況。但是后續可以進行多中心臨床試驗驗證其效應。

[1] 唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究[J].中國介入心臟病學雜志，2006，14(2)：97-99.

[2] Matias BY，Jay R，Omar F，et al.Impact of door-to-balloon time on long-term mortality in high- and low-risk patients with ST-elevation myocardial infarction[J].International Journal of Cardiology，2016，224(1)：72-78.

[3] 韓雅玲.急性ST段抬高心肌梗死介入治療的熱點問題[J].中國循環雜志，2006，21(4)：324-326.

[4] Cátia C，David D，Adriana B，et al.Coronary angiography after successful thrombolysis：is the recommended time interval of 24 h an important issue?[J].International Journal of Cardiology，2016，222(1)：515-520.

[5] 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393.

[6] Writing Committee Members，Stephan DF，James CB，et al.2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，and the American Association for Thoracic Surgery，Preventive Cardiovascular Nurses Association，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2015，149(3)：e5-e23.

[7] 賀威，范繼紅，靳志濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者入院早期中性粒細胞/淋巴細胞比值與院內主要不良心血管事件的相關性[J].中國循環雜志，2016，31(1)：36-39.

[8] 齊延偉，吳忠榮，馬振剛，等.參麥注射液輔助治療急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的作用機制[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21(10)：195-198.

[9] Derek MY，Akbar KA，Vinod B，et al.Remote ischemic conditioning reduces myocardial infarct size in STEMI patients treated by thrombolysis[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65(25)：2764-2765.

[10] 吳志勇，盛國太，祝志云，等.血栓抽吸術后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死的療效比較[J].中國循環雜志，2015，67(4)：548-549.

[11] Elder A，Dunkerton S，Arnold R，et al.Early Cardiologist input via LIFENET ECG transmission and pre-hospital thrombolysis achieves improved lysis times for STEMI in a rural setting[J].Heart Lung and Circulation，2016，25(Supplement 2)：S269.

[12] 顧曉龍，林霖，龔志華，等.比伐盧定急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓后介入治療中的療效與安全性研究[J].中國急救醫學，2016，36(7)：595-599.

(本文編輯郭懷印)

Effect of the Delay of Thrombolytic Therapy and the Incidence of MACE in Inpatients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

Hao Cuiping

The First People’s Hospital of Zhumadian，Zhumadian 463000，Henan，China

Objective To investigate the effect of the delay of thrombolytic therapy and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) in inpatients with ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI).Methods A total of 240 patients underwent thrombolytic therapy with STEMI from April 2013 to May 2016 were categorized into recanalization group (n=168) and non-recanalization group (n=72)，were employed.The patients were stratified in 0 h to 5.9 h，6 h to 11.9 h and ≥12 h respectively in each group according to the time receiving thrombolysis therapy.The Multifactor Logistic regression model was performed to investigate the relationship between the delay of thrombolytic therapy and the incidence of MACE in patients with STEMI.Results In recanalization group，the risks of MACE adjusted confounding factors in patients receiving thrombolytic therapy in 6 h to 11.9 h and more than 12 h were increase which compared with 0 h to 5.9 h group.The same effect was presented in non-recanalization group.Conclusion Thrombolytic therapy should be carried out within 6 hours in patients with STEMI，MACE rates were significantly increased in patients with more than 12 hours’ treatment delay.

ST-elevation acute myocardial infarction；thrombolysis；major adverse cardiac events

河南省駐馬店市第一人民醫院(河南駐馬店 463000)，E-mail：haocuiping66@126.com

信息：郝翠平.溶栓治療時間對急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發生率的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1592-1595.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.015

1672-1349(2017)13-1592-04

2017-02-11)