反復以臂叢神經損害為表現的遺傳性壓力易感性周圍神經病1例報告

黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

反復以臂叢神經損害為表現的遺傳性壓力易感性周圍神經病1例報告

黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

遺傳性壓力易感性周圍神經病(hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP)是周圍神經系統的常染色體顯性遺傳疾病，具有明顯的遺傳及臨床異質性，通常由輕微事件(輕微牽拉、壓迫及外傷)引起的復發性壓迫性單神經或多神經損害的周圍神經病變，其中腓總神經損害及尺神經損害是最常見的表現,約占70%，臂叢神經損害約占10%～25%[1]，但是國內以臂叢神經損害為表現的HNPP報道較少，2016年趙冰等[2]曾報道過3例以臂叢神經損害為表現的HNPP。現報道1例我科于2017年2月診斷的反復以臂叢神經損害為表現的HNPP,并結合臨床資料進行分析總結。

1 臨床資料

患者,男性，15歲，因反復右上肢無力、麻木1 y余，再發1 w。患者于2016年1月10日晨起時發現右上肢抬舉無力及握力差、持物無力，伴前臂及手橈側麻木感，無疼痛，在當地醫院行頸椎MRI及四肢肌電圖未見異常，給以中藥治療(具體不詳)，2 m上述癥狀逐漸緩解，以后未再感肢體無力麻木。于2017年1月25日晨起時再次出現右上肢抬舉無力及握力差伴有右側指尖麻木，無疼痛，其他肢體無異常，與2017年2月1日入住我科，患者夜間有枕在右臂睡覺的習慣，其父在25～30歲期間發作過左下肢麻木無力(具體不詳)，約為1 m左右緩解。入院體檢：神清，顱神經檢查未見異常，頸軟，四肢肌張力正常，右上肢肌力檢查示：右側三角肌肌力4級，右側肱二頭肌肌力4-級，右側肱三頭肌 3+級，右側伸腕肌力3-級，屈腕3級，右側屈指肌力3級,右側伸指肌力2級，左上肢及雙下肢肌力均正常，四肢腱反射消失，病理征陰性，右側上肢肘關節痛覺減退，共濟失調檢查陰性。腦脊液檢查壓力、常規、生化正常，血ENA譜正常，血維生素B12、葉酸正常，頭頸磁共振未見異常，四肢神經傳導速度示：雙尺神經肘上、肘下運動傳導速度減慢，雙肌皮神經運動波幅下降、潛伏期延長，雙正中神經運動傳導末端潛伏期延長，雙正中神經指1及指3、右尺、左脛后神經感覺波幅下降、傳導速度減慢，提示：(1)右臂叢神經損害；(2)雙上肢及左下肢周圍神經損害，以髓鞘損害為主。基因檢查示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，PMP22基因無點突變。診斷遺傳性壓力易感性周圍神經病，給以維生素B1、甲鈷胺治療，右上肢無力明顯好轉，右上肢肌力遠端近端5-級，于2017年2月20日好轉出院，4 m后電話隨訪患者出院后15 d癥狀完全恢復，但于2017年5月2日晨起時又出現了右上肢無力，患者自行服用維生素B1、甲鈷胺，現感右上肢無力好轉，不影響正常的活動。

2 討 論

第一次描述HNPP是在1947年由De Jong[1]作出的，其描述的患者是以腓神經麻痹為表現的遺傳性壓力易感性周圍神經病。HNPP是一種常染色體顯性遺傳性神經病，直到近半個世紀以后，這種疾病的遺傳學是由Chance等[1]學者于1993年闡明的，該疾病在大多數情況下(85%～90%)，是由含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的。各個年齡段均能發病，通常好發于10～30歲，目前文獻報道的患者最小的患者為新生兒[3]，最大年齡的患者為80歲[4]，男女發病無差異性。HNPP具有臨床的異質性，其表現多種多樣，即可以表現為單神經病，也可以表現為多神經病變，但是其經典的臨床表現為復發性無痛性的肌無力和感覺異常的單神經病或多神經病，多神經病并不普遍，僅發生在44%的患者中[5]。HNPP其誘因多為牽拉、壓迫及外傷所致，這些創傷往往是微不足道的，還有少部分的患者沒有這些誘發因素。另外，HNPP還有些非典型的臨床表現，Luigetti等[5]研究中發現HNPP的非典型性的臨床表現，發生率較高，約為56%，表現為廣泛的肢體無力、慢性尺神經病變、腕管綜合征、CMT樣表現和吉蘭-巴雷綜合征等。Oliveira等[6]報道了11例無肢體無力而只表現為一過性的感覺障礙的HPPN患者，多在交叉腿時出現，在Oliveira等研究的病例中出現率為31%。還有學者[4]報道了以坐骨神經病變臨床表現的HNPP。另外，HPPN患者多為復發性無痛性神經病，但是Oliveira等[6]報道病例有15%的患者發生疼痛，因此臨床醫師要注意疼痛的癥狀不是排除HNPP診斷的標準。

HNPP的單神經損害中多以尺神經、橈神經、正中神經和腓總神經損害是最常見的，其次是臂叢神經。有文獻報道[1]，近70%的患者發生腓神經或尺神經麻痹；10%～25%患者發生臂叢神經損害。 本患者比較符合經典HNPP的臨床癥狀，即復發性無痛性臂叢神經損害，雖然以臂叢神經損害為表現的HNPP在國內報道很少，但是國外學者認為臂叢神經損害在HNPP患者中也不少見，約為10%～25%，另外本患者有夜間睡眠時枕右臂的習慣，這種習慣在正常人中一般不會有特殊的影響，但是在HNPP患者中這種輕微的壓迫往往會造成肢體的無力麻木，因此，夜間睡眠時枕右臂的習慣考慮是本患者的誘發因素。

HNPP患者神經活檢中大多數纖維中出現了特征性的香腸樣髓鞘增厚，因此在病理學上，把香腸樣髓鞘增厚認為是該疾病的特征性病理改變。隨著基因檢測廣泛應用于臨床，神經活檢為有創檢查，所以現在神經活檢在HNPP的診斷中作用已經明顯弱化了，只有在臨床高度懷疑HNPP而無陽性的基因檢測結果時才會考慮周圍神經活檢。

由于神經活檢有創，不能作為診斷HNPP的常規手段，因此電生理檢查在HNPP診斷中就顯得尤為重要，甚至有學者[1,5]認為神經電生理檢查是HNPP正確診斷的主要手段，因為它可以：(1)在獲得基因測試結果之前，能建立了HNPP的診斷(擬診)；(2)有助于區別于其他遺傳性神經病變(即遺傳性神經性肌營養不良)和獲得性疾病(即炎性或壓迫性神經病)；(3)避免不必要的侵入性手術(如肘關節隧探查和/或神經復位)。

HNPP的臨床電生理檢查有其特征性的表現，主要表現為：(1)有牽拉、卡壓部位的感覺運動神經傳導阻滯；(2)彌漫性和廣泛性脫髓鞘神經病變(提示非卡壓部位的神經表現為脫髓鞘神經病變)，因此懷疑HNPP的患者電生理檢查中，不僅檢查受影響的神經，而且檢查同側肢體的所有神經。而以臂叢神經損害為表現的HNPP患者電生理檢查常常和原發性的臂叢神經損害相似，電生理表現為臂叢神經呈軸索損害,以受累區域SNAP及CMAP下降為主,但是HNPP和非HNPP在電生理方面仍有區別，主要表現為臂叢神經麻痹起病的HNPP患者患肢常規電生理檢查時較常出現正中神經、尺神經運動傳導的DML延長、SCV減慢及尺神經跨肘處局部傳導減慢; 而非HNPP則在神經末端髓鞘功能的運動神經DML、MCV及SCV相對保留，因此正中神經DML延長對于識別臂叢神經損害為主要臨床表現的HNPP具有較高的敏感性和特異性，有文獻報道其敏感性為90.9%、特異性為100%[2,7]。本患者的電生理檢查結果與上述電生理表現比較相符，患者的右上肢臂叢神經呈軸索損害，右上肢的正中神經DML延長，雙上肢及左下肢神經傳導速度檢查提示有脫髓鞘性損害。

電生理檢查能夠高度提示HNPP，基因檢測能夠確診，因此在HNPP診斷中基因檢測起到至關重要的作用。HNPP主要是含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的[8]。PMP22基因的異常導致髓鞘不穩定，引起肢體麻木無力。本患者也行了基因檢測，提示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，故本患者診斷為HNPP明確。HNPP目前沒有特殊的治療，主要是使用維生素B1、甲鈷胺營養周圍神經治療。

綜上，通過學習本患者的資料及文獻復習，旨在提醒臨床醫師在臨床工作中對于輕微的牽拉、壓迫等誘因或無明顯誘因的無痛性單神經病或多神經病的患者，特別是反復的患者，要行四肢的電生理檢查，如發現多根周圍神經病出現脫髓鞘損害時，則高度懷疑HNPP，進一步行基因檢測并調查家系以明確診斷。

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1003-2754(2017)10-0943-02

R745

2017-06-20；

2017-10-02

(江西省人民醫院神經內科，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail：wuxm79@ 163.com