交鎖髓內針系統(tǒng)對于老年患者NEER分型二部分肱骨近端骨折38例臨床分析

田成路,李國旗,董 瑞，徐 云，張繼斌，趙長福*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033;2.四平市第一人民醫(yī)院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

交鎖髓內針系統(tǒng)對于老年患者NEER分型二部分肱骨近端骨折38例臨床分析

田成路1,李國旗2,董 瑞1，徐 云3，張繼斌1，趙長福1*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033;2.四平市第一人民醫(yī)院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，國外大多數(shù)文獻認為其發(fā)生率在4%-5%，大多需要手術治療[1]。臨床上以中老年患者較多，尤其是老年患者更為常見。目前隨著我國老齡化進程的不斷推進，肱骨近端骨折也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[2]。而且老年患者一般存在一種或多種基礎疾病，部分患者存在不同程度的骨密度減低，病情較為復雜，一旦發(fā)生骨折，不但耗費大量金錢，有時還會遺留嚴重并發(fā)癥，這給老年患者的身心帶來巨大的傷害。因此肱骨近端骨折早期診斷早期治療就顯得尤為重要。老年患者對疼痛敏感性較差，對于移位不明顯的肱骨近端骨折尤其neer分型二部分骨折容易造成漏診。現(xiàn)總結我院骨科自2014年1月至2015年3月老年肱骨近端骨折38例，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者均以外傷致上肢疼痛、腫脹伴活動受限為主訴入院，其中男20例，女18例，男女比例為：1.1∶1。年齡(55-75歲)，平均63歲，38例均為受傷當天入院。

1.2 病史資料 38例患者均為老年患者，15例既往有高血壓病史，18例既往有糖尿病病史，10例既往既有高血壓又有糖尿病病史，38例患者既往均無手術及輸血病史。均為二部分新鮮骨折，均為單一性肱骨近端骨折，排除病理性骨折。

1.3 檢查指標 術前均有X-ray正軸位檢查，均有普通CT、三維CT等影像學檢查，并行雙能x線骨密度儀檢查。均為T>-2.5SD患者(依據(jù)WHO推 薦診斷標準，DXA測定T<-2．5SD為骨質疏松,以此來排除老年骨質疏松患者)。

1.4 診斷標準 根據(jù)NEER分型：骨折位于外科頸骨折時，移位小于1 cm，或成角小于45度時，保守治療即可。骨折位于解剖頸，移位大于1 cm,或成角大于45度時，肱骨頭與肱骨干分離成二部分，稱為二部分骨折。

1.5 手術方法 患者術中均置于仰臥位或沙灘椅位。選用內固定物為肱骨近端髓內針Polarus。髓內針長150-280 mm可供選擇，直徑8.0 mm。取肩峰前外側長約3 cm切口，顯露肱二頭肌肌腱后方的肱骨近端，術中注意保護肌腱，C臂透視下于肱骨大結節(jié)內側，大小結節(jié)間溝后方約1.5 cm處開髓。透視下閉合復位骨折后從開髓處插入髓內針，進入遠端髓腔。透視下確認髓內針插入到位后，可先鎖定遠端螺釘，根據(jù)骨折端有無短縮移位或分離移位提拉或敲打髓內針更好地進行復位；再依次放置近端鎖釘與尾帽，愛惜康線重建三角肌，安放引流管后關閉切口。術后以前臂吊帶保護患肢，24-28小時拔除引流管。術后隔日換藥，給予同樣抗感染、消腫對癥治療。第三天可以行小范圍的肩部被動活動，兩周后可以逐步行較大范圍的被動活動如：肩內收、外展等。每月復查肩部平片及肩關節(jié)活動度，拍片提示骨折處有骨痂形成后，囑患者行主動活動，可逐漸增加活動范圍。

2 討論

肱骨近端骨折多見于摔倒時手掌著地，外力沿手臂、肘上傳于肱骨造成骨折。肩部直接受到暴力如肩部著地等原因也可造成肱骨近端骨折，而老年人存在骨強度減低，往往在受到較小外力作用于肩部即可造成肱骨近端骨折，而且骨折多見于肱骨外科頸處，因為該處位于肱骨骨密質與松質骨交接處。肱骨近端骨折以肱骨外科頸骨折多見，肱骨近端neer分型二部分骨折多造成患者上肢活動明顯受限并可以出現(xiàn)神經、血管等并發(fā)癥，故大多數(shù)學者認為肱骨近端骨折時，二部分骨折需要手術治療，并且越早效果越好。對于肱骨近端的診斷除外明顯的外傷史，肩部腫脹、瘀斑等體征，一般還需要拍射普通X線，但是老年患者普遍存在骨密度減低，骨皮質邊緣連續(xù)性欠佳，對于骨折線不明顯，或骨折塊來源不清的復雜骨折，普通X線不能很好的顯示清楚，還容易造成漏診，所以肱骨近端二部分骨折時，大多需要加拍CT,最好行三維CT檢查，如果有神經癥狀必須行上肢肌電圖檢查，用以確定神經損傷與否及其程度，如果患者存在血液循環(huán)動力學改變(如血壓降低等)需要檢查上肢血管彩超，用確診血管損傷程度。肩部MRI檢查不是必需的，但是在評估患者骨折處軟組織損傷時是十分有必要的，近年來數(shù)字化醫(yī)學的發(fā)展可應用于醫(yī)學臨床的多個專業(yè)，多個科室，多種疾病的治療中[3]。準確、合理的對肱骨近端骨折的分型是十分必要的，它不但能更加準確的判斷肱骨近端骨折的預后，而且還能指導選擇手術材料和手術方法。

當前國際上我們使用最多的分類方法為neer分型，肱骨近端骨折手術大體經歷了普通鋼板治療、加壓鎖定鋼板治療、交鎖髓內針治療等，其中加壓鎖定鋼板應用最為廣泛，李雪飛，秦大明[4]等經試驗證實：髓內針治療肱骨近端骨折時與鋼板治療對比存在術中切口長度小、出血量少、平均手術時間較少等明顯優(yōu)點。使用肱骨近端髓內釘進行手術，術中對軟組織剝離 更少，骨膜剝離范圍更小，術后早期患者在功能恢復方面更有優(yōu)勢[5]。老年人肱骨近端骨折時普遍存在骨密度減低其它基礎性疾病，身體狀況整體較差，這就要求我們必須早期診斷，盡早治療，來解決患者的疼痛，另外手術時操作范圍盡量小，盡量簡單，但還要達到手術效果。肱骨近端骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復肩關節(jié)的功能[6]從而讓患者進行早期功能鍛煉。交鎖髓內針系統(tǒng)在治療老年患者肱骨近端骨折時具有明顯優(yōu)越性。第一開口小、直接打入骨髓腔，不會過多的破壞血運及骨膜，更不會傷及血管、神經，其術后并發(fā)癥也相應減少，這是交鎖髓內針最主要的優(yōu)點。第二交鎖髓內針鎖釘少，對骨質破壞較少。應用交鎖髓內針系統(tǒng)可以大大減少因打入螺釘而帶來的再次骨質破壞。對于部分存在骨質疏松的老年肱骨近端骨折彭偉 王亮[7]等學者認為：加壓鎖定鋼板效果優(yōu)于普通鋼板，效果較好。對于肱骨近端三、四部分骨折髓內針治療尚有商榷。對于粉碎程度和骨質疏松程度嚴重的患者可以考慮選擇人工肱骨頭置換術[8]。老年肱骨近端neer分型二部分骨折的診治受許多因素的影響，患者存在明顯外傷史，明顯肩部腫脹、瘀斑等體征，普通平片檢查仍就是現(xiàn)在最實用、最經濟的診斷方法，個性化三維重建骨折模型相對于X線來說耗時大、費用高，并不能作為普通篩查和急診檢查的首要選擇，另一方面三維CT卻可以更好的體現(xiàn)骨折部分的立體形態(tài)，確定位置關系，大大的減低肱骨近端的漏診率和明顯提高診斷的準確率。交鎖髓內針系統(tǒng)固定后對骨血運的影響相對較小。經過適當?shù)墓δ苠憻捄螅色@得良好的手術療效。交鎖髓內針系統(tǒng)是治療老年患者肱骨近端二部分骨折的良好選擇之一。目前而言，手術治療已經成為治療肱骨近端骨折的主要趨勢[9]。有關人員應該在工作實踐中不斷完善各種治療方案，尋求一種有效的固定方案。促進骨折斷端的盡早愈合，重視康復鍛煉，預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

[1]付中國，朱前拯．肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨折研究進展[J]．中華骨科雜志，2007，27(10)：783．

[2]劉 亮，羅建平，向自力.鎖定鋼板治療肩關節(jié)脫位并肱骨近端骨折的療效分析[J].中國醫(yī)刊，2013,48(10)：70.

[3]王莉莎，羅艷紅．數(shù)字化醫(yī)學及數(shù)字化骨科：組織工程研究領域的熱點課題[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(32)：6374．

[4]李雪飛，秦大明.鎖定髓內針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國老年學雜志,2015,35:1681.

[5]李一漢,趙 會,劉清和,陸鐵,周君琳.帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床對比研究[J].北京醫(yī)學,2015,37(11):1044.

[6]張 欣，王 量，孫樹東，等．人工肱骨頭置換與鎖定板治療高齡肱骨近端骨折的療效[J]．中國老年學雜志，2012，32(3)：632．

[7]彭 偉，王 亮.鎖定加壓鋼板和普通鋼板治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的療效分析對比[J].中國骨質疏松雜志，2010,16(10):741.

[8]Wu H，Cha ZG，Lin HS，et al．A comparative study between humeral head prosthesis replacement and internal fixation for treatment of comminuted proximal humeral fractures[J]．Nan Fang YiKe Da Xue Xue Bao,2010,30(3)：560．

[9]張 睿，陳云車．肱骨近端骨折的手術治療進展[J]．實用骨科雜志，2010，01：41．

[10]吳 吳，查振剛,林宏生，等．人工肱骨頭置換與切開復位鋼板內 固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J]．南方醫(yī)科大學學報，2010，03：560．

1007-4287(2017)01-0128-02

2015-10-24)

*通訊作者