以上腹脹痛為主要癥狀的擴張性心肌病并發急性腎梗死1例報告

陳 希，楊慶曉，蘇曉明，費 瑜，關文明

(吉林大學第二醫院，吉林 長春130041)

以上腹脹痛為主要癥狀的擴張性心肌病并發急性腎梗死1例報告

陳 希，楊慶曉，蘇曉明，費 瑜，關文明*

(吉林大學第二醫院，吉林 長春130041)

擴張性心肌病是臨床較為常見疾病，其主要表現為心力衰竭、心律失常和栓塞，通常情況下主要針對心力衰竭和心律失常治療，這是因為該病發生栓塞較少見，尤其是發生急性腎梗死[1](acute renal infarction,ARI)，作者發現1例以上腹脹痛為主要癥狀擴張性心肌病并發ARI的患者現報告如下。

1 臨床資料

患者男，32歲，20天前患者自覺勞累后乏力，伴咳嗽，自以為患“感冒”未經系統診治。7天上述癥狀加重并伴有夜間陣發性呼吸困難，坐位癥狀緩解，以心功能不全收入院。既往無高血壓病、糖尿病、氣管炎、結締組織病等病史，無吸煙酗酒史。查體：生命體征穩定，頸靜脈無明顯怒張，雙肺可聞及散在干、濕羅音，心尖搏動位于第五肋間左側鎖骨中線外0.5 cm，心界向左下擴大，心率115次/分，節律規整，心音正常，A2

2 討論

ARI是指腎組織缺血壞死而導致急性腎功能損害，病因為腎動脈被栓子栓塞或血栓形成。目前國內報道擴張性心肌病合并ARI的病例較少，且往往有心房顫動的存在。本例擴張性心肌病患者雖無心房顫動，但心臟彩超懷疑有心室血栓。盡管給予抗凝治療，最終還是發生急性左側腎梗死，導致誤診。分析其原因我們認為：(1)由于腎梗死在臨床上比較少見，因此對該病認識程度不夠；(2)檢查心室血栓的方法有限，造成對心室是否有確切的血栓判斷有誤，進而沒有采取更積極的方法；(3)重視糾正心功能治療，忽視了心肌收縮力增加后心室血栓易脫落。

ARI的臨床表現主要有持續性腰腹部疼痛伴發熱，血清乳酸脫氫酶升高及蛋白尿、血尿等，也有文獻報道除上述臨床表現外，腹脹也可以作為鑒別ARI的一個表現[2]。由于ARI臨床表現缺乏典型的特異性及其發生率僅為0.007%[3]，臨床上極易造成誤診，因此該病常常要與急腹癥、腎結石、局灶性細菌性腎炎、腎損傷等相鑒別。本例患者正是由于癥狀體征缺乏特異性使得相繼排除急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性腸系膜栓塞、腸梗阻、腎結石等后才明確診斷。我們所得出的教訓是：(1)忽視細微癥狀，該患平臥時出現腰部不適，放散到左下肢，當時以為腰肌勞損所致，未予重視；(2)癥狀與體征不符，相應輔助檢查不到位。

ARI的診斷主要依賴于影像學檢查。目前腎動脈造影是診斷ARI的“金標準”，其可以通過經皮腎動脈造影出現充盈缺損來判定腎動脈閉塞所致腎梗死，尤其對節段性腎梗死的診斷敏感度高，但是由于其具有一定的有創性，臨床上一般不作為首選。彩色多普勒超聲血流顯像具有測量高速血流的能力，可以定量分析血管系統中的狹窄、返流和分流性病變，雖然其對ARI的診斷敏感性較低[4]，但由于其操作比較方便，費用較低等優勢，也對ARI有較好的診斷價值。隨著CT技術的不斷發展，增強CT可以通過注射造影劑后進行CT掃描，掃描后進行三維重建來觀察腎部血管情況：局限性腎梗死表現為皮質期呈高密度皮質環中斷征象，實質期呈楔形無強化低密度影；全腎梗死表現為增強掃描無強化，呈低密度影。因此，增強CT對ARI有重要的診斷價值[5]。

ARI的治療尚有爭議。目前ARI的治療方法主要有溶栓、抗凝及外科手術治療。外科手術治療由于其有創性及術后腎損失率較藥物治療高[6]，臨床上多數患者拒絕接受其治療。溶栓治療主要是在血管內注射溶栓藥物(尿激酶、rt-PA)來溶解腎動脈內急性血栓。但是其要求早期確診來保證溶栓的安全性及降低出血風險，并且溶栓藥物具有較多的使用禁忌證：近2個月內手術史，近4周外傷史，近3周內組織穿刺，有出血傾向，嚴重高血壓等。抗凝治療相對而言比較安全，其使用肝素、華法林等藥物抑制血液中的凝血因子來阻止血液凝固、血栓形成。有文獻報道單獨采用抗凝治療與采用溶栓加抗凝治療效果無明顯差異[7]。本例患者單獨采用抗凝治療(低分子肝素聯合口服華法林)，腎功能得到緩解，癥狀消失，復查腎彩超及腎功能均正常，說明治療有效。

總之，有關擴張性心肌病合并ARI的文獻報道還比較少，ARI仍是容易漏診或誤診的疾病。因此在治療原發病的同時，對于突發上腹部、季肋部或腰背部不適的患者，如果其存在栓塞的易發因素及癥狀與體征不符，應及早警惕ARI的發生，做出正確的檢查及診斷，應用有效的治療方法。

[1]馬 強，劉殿成，于 江．急性腎梗死誤診為輸尿管結石二例報告[J]．臨床誤診誤治，2013,26(5)：41．

[2]張開舒，王海燕，許祖閃．原發性腎動脈栓塞致腎梗死1 例報告[J]．吉林醫學，2012，33(16)：3578．

[3]Domanovits H，Paulis M，Nikfardjam M,et al.Acute renal infarction.Clinical characteristics of 17 patients[J].Medicine(Baltimore)，1999，78：386.

[4]Hazanov N，Somin M，Attali M，et al.Acute renal embolism.Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation[J].Medicine(Baltimore)，2004，83(5):292.

[5]禹智波，張云泉，宋凌恒，等.CT三期動態增強掃描對急性腎梗死的診斷價值[J].局解手術學雜志，2015，24(5)：486.

[6]林云華，王俊生，姜永光，等.急性腎梗死的早期診斷和介入治療[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(11)：851.

[7]Huang CC，Chen WL，Chen JH，et al.Clinical characteristics of renal infarction in an asian population[J].Ann Acad Med Singapore，2008，37(5):416.

1007-4287(2017)01-0069-02

2015-11-20)

*通訊作者