臨床藥師參與1例恙蟲病合并腦出血患者治療分析

盛飛鳳，莊另發，王鐵橋，肖大立，賴 莎

（1.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010； 2.廣東藥學院附屬第一醫院，廣東 廣州 510010）

·合理用藥·

臨床藥師參與1例恙蟲病合并腦出血患者治療分析

盛飛鳳1，莊另發1，王鐵橋1，肖大立1，賴 莎2

（1.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010； 2.廣東藥學院附屬第一醫院，廣東 廣州 510010）

目的探討臨床藥師在罕見的感染性疾病如恙蟲病的藥物治療中的作用。方法 臨床藥師通過參與1例恙蟲病合并腦出血患者的治療過程及用藥分析，制訂合理的抗感染方案，根據病情變化及時調整，并進行藥學監護。結果 醫師接受藥師建議，感染得到控制。結論 臨床藥師參與罕見的、復雜的感染病例的治療，可以協助醫師使患者得到及時且恰當的治療，并減少藥品不良反應的發生。

臨床藥師；恙蟲??；用藥分析；藥學監護

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(原稱恙蟲病立克次體)所引起的自然疫源性疾病，以鼠類為主要傳染源，經恙螨幼蟲叮咬傳播，臨床以發熱、焦痂或潰瘍、淋巴結腫大及皮疹為特征[1－2]。由于醫務人員對該病缺乏認識，故易發生誤診和漏診，導致嚴重的并發癥甚至死亡[3－5]。有些恙蟲病患者的臨床表現復雜，可能合并或并發其他感染，如何進行經驗治療以及治療藥物和療程的選擇在復雜的病史中有時變得難以抉擇，臨床藥師可以協助醫師制訂合理的治療方案，并進行藥學監護。本研究中分析了臨床藥師參與的1例恙蟲病合并腦出血患者的治療情況，以期為臨床治療類似病例提供參考。

1 病例資料

患者，男，77歲，因“頭暈2天”入院。2 d前無明顯誘因出現頭暈，呈“昏沉沉”感，頭暈與體位有關系，直立、坐位頭暈明顯，平躺頭暈緩解，有頭痛，以右側額、顳部持續性鈍痛為主，有視物模糊，偶有眼前黑 癥狀，休息后癥狀有改善。入院進一步診治。體格檢查示體溫37.0℃，血壓199／105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清，精神欠佳，認知功能粗測下降，自知力下降，言語稍含糊，對答部分切題，查體欠合作，雙側跟膝脛試驗不能配合，閉目難立征陽性。高血壓病和糖尿病多年，未規律治療，血壓、血糖控制水平不詳。入院診斷：頭暈查因，如腦出血，高血壓腦病，椎－基底動脈供血不足，高血壓病，2型糖尿病。

2 診療經過

入院第1天，急查頭顱CT提示顳枕葉出血，明確診斷“腦出血”，復測血壓182／96 mmHg，予甘油果糖脫水、硝酸甘油降壓等治療。入院第2天，體溫高達39℃，煩躁不安，血常規中性粒細胞比例0.754(升高)，予哌拉西林舒巴坦3 g＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每12 h 1次抗感染治療。入院第4天，患者出現嗜睡，胸部X線攝片示雙肺未見活動性病變。入院第5天，最高體溫達39.9℃，心肌酶升高。入院第6天，查體發現患者左下肢脛前外側有焦痂，中央微凹，邊緣隆起。請感染科會診，感染科不能排除恙蟲病，臨床藥師建議選用治療恙蟲病的首選藥物多西環素進行治療，“多西環素0.1 g，口服，每日2次，首劑加倍”，醫師采納建議，聯用“氯霉素1.0 g＋0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。臨床藥師認為，氯霉素可能導致造血系統毒性反應，不是治療恙蟲病的首選藥物。不建議醫師聯用氯霉素，但醫師認為聯合用藥療效可能比單用更好。臨床藥師建議醫師密切監測血常規、肝腎功能，注意藥品不良反應，進行藥學監護。入院第11天，患者體溫降至正常，恙蟲病治療有效，停用哌拉西林舒巴坦。入院第15天晚上患者突發寒戰、高熱，體溫高達38.9℃，中性粒細胞比例0.908(升高)，白細胞計數11.720×109／L(升高)。醫師與臨床藥師對患者再次發熱原因進行分析。臨床藥師認為氯霉素和多西環素使用已9 d，患者再次發熱前體溫正常已經4 d，恙蟲病治療療程已夠，此次高熱與上次不同之處在于中性粒細胞比例明顯升高?？紤]細菌感染可能性大，建議醫師停用氯霉素和多西環素，改用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。醫師采納建議，改用頭孢哌酮舒巴坦后患者體溫逐漸下降，4 d后降至正常。出院時患者未出現骨髓抑制，肝腎功能正常。

3 治療分析

3.1 恙蟲病的經驗治療

恙蟲病是立克次體病的一種，國內主要流行于東南沿海和西南地區各省市[6]。立克次體病臨床明確診斷多為回顧性診斷，盡管可通過患者體表典型焦痂及四環素類藥物經驗治療有效等進行臨床診斷，但診斷在病原學上仍是不明確。流行病學資料及臨床表現，在高度懷疑立克次體病時，醫師應及時采用四環素類藥物進行經驗治療，而無須實驗室檢測結果，如患者24～72 h高熱得到緩解，對診斷有重要意義[7]。

患者入院后持續高熱，左下肢脛前靠足踝處發現一可疑焦痂樣皮疹，中央微凹，邊緣隆起，血常規檢查示白細胞正常，中性粒細胞比例升高不明顯，心肌酶升高較明顯，且患者本次病前常去居家附近公園活動，為恙蟲病多發地點，因此考慮患者恙蟲病可能性大。入院第9天，實驗室檢查外斐氏反應陰性，但在病程第1周，一般僅1／3的病例呈陽性反應[8]。醫師采用多西環素聯合氯霉素進行經驗治療，用藥72 h時患者最高體溫降至38℃以下，用藥第4天體溫降至正常，經驗治療有效。

3.2 恙蟲病的治療藥物

恙蟲病東方體為專性細胞內寄生，應選用脂溶性抗生素。β－內酰胺類抗生素及氨基苷類對恙蟲病的治療無效[9－10]。2009年發布的《恙蟲病預防控制技術指南（試行）》中指出，臨床較常用的抗生素有多西環素、大環內酯類、喹諾酮類和氯霉素，以多西環素為首選[8]。2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《原則》）也首選多西環素，可選環丙沙星和氯霉素[11]。

氯霉素用于恙蟲病治療的歷史較長，氯霉素因為可能導致嚴重不良反應，已不作為首選。近年來，國外多以多西環素取代，療效勝于氯霉素，推薦多西環素每日200 mg，連續服用 7 d[12－13]。氯霉素最嚴重的不良反應是對造血系統的毒性反應，有2種不同表現形式：一是與劑量有關的可逆性骨髓抑制，常見于血藥濃度超過25 mg／L的患者，臨床表現為貧血，并可伴白細胞和血小板減少；二是與劑量無關的骨髓毒性反應，常表現為嚴重的、不可逆性再生障礙性貧血。發生再生障礙性貧血者可有數周至數月的潛伏期，不易早期發現，其臨床表現有血小板減少引起的出血傾向，如瘀點、瘀斑和鼻衄等，以及由粒細胞減少所致感染征象，如高熱、咽痛、黃疸、蒼白等。

經典教科書和指南中均未推薦聯合用藥治療恙蟲病。氯霉素作用于細菌核糖體的50 s亞基，多西環素作用于細菌核糖體30 s亞基，阻礙蛋白質的合成，作用機制類似。據報道，多西環素聯合氯霉素治療恙蟲病退熱及癥狀消失平均時間較單獨使用氯霉素或多西環素療效佳[14]，但因樣本量太小，缺乏循證醫學證據。

3.3 恙蟲病的治療療程

恙蟲病東方體為細胞內寄生微生物，抗菌藥物應用必須堅持完成全療程。依據《原則》，治療恙蟲病的療程至少7 d或體溫正常后2 d[11]。但臨床患者的病情復雜，可能合并或繼發其他感染。本例患者在恙蟲病經驗治療9 d，體溫正常4 d后再次出現高熱，血常規檢查白細胞升高，中性粒細胞比例明顯升高，而上次持續高熱時的血常規白細胞正常，中性粒細胞比例升高不明顯，因此考慮院內的細菌感染，感染部位尚不明確?；颊呷朐簳r間長，年齡大，晚發的醫院獲得性感染更多為感染多重耐藥菌，因此建議選用具有抗假單胞菌活性的頭孢哌酮舒巴坦，考慮恙蟲病治療療程也已足夠，適時停用可減少不良反應風險。

3.4 應重視臨床藥學監護

由于恙蟲病缺乏典型的臨床表現，外斐氏反應特異性、敏感性不高，早期陽性率低，各?？漆t師對本病認識不足，受到定向思維局限，極易誤診、漏診而延誤病原學治療。除臨床表現復雜多樣外，近年來恙蟲病發病有高齡化傾向[15]，老年人發病率升高與人口老齡化，老人喜歡在公園或戶外休閑、鍛煉有關，且老年患者基礎病多，易掩蓋恙蟲病的臨床表現，造成誤診、漏診，治療難度加大。在本例患者的治療過程中，臨床藥師與醫師對患者的發熱原因進行了分析，及時調整抗感染治療方案，期間未出現明顯藥品不良反應。因此，對于有并發疾病的恙蟲病患者，應就臨床癥狀、體征和實驗室檢查結果進行綜合分析，及時調整藥物治療方案。

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Analysis of Clinical Pharmacist Participating in 1 Case of Patients with Tsutsugamushi Disease Complicated with Cerebral Hemorrhage

Sheng Feifeng1,Zhuang Lingfa1,Wang Tieqiao1,Xiao Dali1,Lai Sha2
(1.Guangdong Women and Children′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510010; 2.The First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou,Guangdong,China 510010)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of rare infectious diseases such as tsutsugamushi disease.M ethods Clinical pharmacists participated in the course of treatment,analyzed the medication of 1 case of tsutsugamushi disease complicated with cerebral hemorrhage,and made reasonable and timely anti－infection scheme,as well as adjustment of scheme according to the condition changes and pharmaceutical care.Results The physician accepted the pharmacist′s proposal and the infection was under control.Conclusion Clinical pharmacists could help the physician make patients get timely and appropriate treatment and reduce the occurrence of adverse drug reactions in rare and complex infectious diseases cases.

clinical pharmacists;tsutsugamushi disease;medication analysis;pharmaceutical care

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.028

R951；R969.3

A

1006－4931(2017)05－0092－03

2016－11－09；

2016－11－21)

盛飛鳳(1984－)，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，(電子信箱)shengfei2010＠163.com。

肖大立，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，(電子信箱)xng9765＠163.com。