以Morvan綜合征為表現的caspr2抗體陽性自免腦炎1例報告

何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

以Morvan綜合征為表現的caspr2抗體陽性自免腦炎1例報告

何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

莫旺綜合征(Morvan syndrome)是一種少見的自身免疫性疾病，易發生在中老年男性中。最早由法國人Morvan(1890)首次描述了這種疾病。現發現伴有Morvan綜合征的患者血清中可查出VGKC復合物相關抗體，其中以接觸蛋白相關蛋白-2(contactin associated protein-like 2，CASPR2)[1]抗體最為常見。現將我院收治的1例以morvan綜合征為表現的caspr2抗體陽性自免腦炎的診治過程匯報如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，以發熱1 w胸悶氣緊4 h收入我院呼吸科。患者于入院前1 w多無明顯誘因出現發熱、頭痛，體溫在38 ℃到39 ℃之間。按感冒在診所輸液治療。隨后出現雙下肢水腫，腘窩及下肢肌肉疼痛難忍，因肌肉疼痛又到當地一中醫院住院治療，隨后出現胡言亂語、譫妄等精神癥狀。在我院呼吸科住院期間，行胸部CT提示炎癥改變，雙肺上葉多發小結節影考慮結核待排。血沉88 mm/h，血常規白細胞7.19×109/L、中性粒細胞72.5%，肝腎功、腫瘤標記物及感染性疾病篩查均陰性。入院后患者精神癥狀重，表現為持續性的大聲呻吟、喊叫，對外界刺激敏感，喚其名字可大聲應答，但無其他對答及有意義的詞語。患者上述精神癥狀持續存在，幾乎無睡眠周期。在呼吸科予以抗感染治療，并請我科會診完善腰椎穿刺術，腦脊液生化常規結果如下：鏡下未見紅細胞，有核細胞5×106/L，蛋白定量0.68 g/L，葡萄糖5.3 mmol/L，氯化物117.8 mmol/L，壓力正常。我科再次會診時患者譫妄、容易激怒，呼之能應答，但不能對答及配合查體，對痛刺激敏感。左下肢活動較右側差，左側Babinski征陽性。以腦炎(病毒性?自身免疫性腦炎?)轉入我科。入我科后立即予以阿昔洛韋0.5 q 8 h靜脈滴注抗病毒治療，及甲基強的松龍1000 mg qd 靜脈滴注沖擊治療。查免疫全套示抗核抗體ANA陽性，抗體滴度1：320，補體C3、C4下降，IgA、IgM、IgG升高。復查腰穿生化常規有核細胞7×106/L，葡萄糖5.41 mmol/L，氯化物125.8 mmol/L，蛋白0.98 g/L。同時送檢查自身免疫性腦炎抗體。結核DNA陰性，細菌，真菌涂片、單純皰疹病毒DNA均陰性。視頻腦電圖示全導聯見低、中波幅5～7 Hz慢波節律，陣發性波幅增高。頭部MRI顯示雙側海馬，顳葉內側Flaire信號稍高。予以抗病毒及激素治療3 d左右時患者左下肢活動好轉，雙側對稱活動，病理征陰性，約6 d左右，神志清楚，未再吼叫，可自行下床行走，對答切題。自身免疫性腦炎抗體回報顯示：抗接觸蛋白關聯蛋白2(caspr2)抗體IgG(+) 1：10，(四川金域醫學檢驗中心檢測)。繼續用激素治療，抗病毒2 w后停藥。于我科住院16 d，癥狀完全好轉出院。門診繼續口服甲強龍按三兩減半法遞減至停藥。門診隨訪半年患者癥狀無復發。最終診斷：自身免疫性腦炎VGKC caspr2抗體陽性。

2 討 論

近年隨著大家對自身免疫性腦炎的認識，越來越多的神經元表面抗體綜合征(neuronal surface antibody associated syndromes，NSAS)[2]被報道。其中以VGKC復合物相關的Morvan綜合征為表現的Caspr2抗體陽性自免腦炎報道相對較少。該病主要患病人群為中老年男性，中位數60歲，85%為男性。本例患者為62歲男性，Morvan綜合征的三大核心癥狀[3]為：(1)肌纖維顫搐(Isaacs)，痛性肌痙攣[4]。(2)嚴重睡眠障礙，邊緣葉腦炎癥狀。譫妄、躁動、幻覺。(3)植物神經癥狀，心律增快，多汗、肢端水腫。該患者在意識尚清楚時曾有明顯主訴腘窩、小腿肌肉劇烈疼痛。并因此癥狀而住院。入院后因精神癥狀及意識障礙未再有該癥狀主訴。但病情好轉后再詢問患者，患者能清晰地描述發病初期下肢劇烈的抽搐樣疼痛，提示患者有痛性肌痙攣。病程初期患者家屬提供雙下肢水腫，住院期間監測心率90次/分以上，激素使用1 w時，病情緩解后，心率在60+次/分。提示該患者有植物神經受累。而該患者另一典型表現為嚴重睡眠障礙，以睡眠減少為主。患者日夜吼叫不停，易激怒，幾乎無睡眠周期。故患者考慮為較典型的Caspr2抗體陽性的莫旺綜合征。該病20%～40%有胸腺瘤，該患者胸部CT未見胸腺瘤。腦脊液蛋白輕度升高，大多數腦脊液可無改變。頭部MRI可正常，少數可見海馬，顳葉內側面Flair高信號。治療同大多數自身免疫性腦炎一樣，以免疫調節治療[5，6]為主，包括：(1)血漿置換治療。(2)免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)。連續使用5 d。(3)糖皮質激素：甲基強的松龍1000 mg沖擊治療3 d減半法，或沖擊5 d后改口服活尼松龍1 mg/(kg·d)，并逐漸減量。此次病情好轉后是否需小劑量激素維持或使用其他免疫抑制預防下次發作，目前經驗尚不足。本例患者初次發作，治愈后停激素到目前6 m尚未復發。

目前隨著對自免腦炎的認識逐漸提高，有些自免腦炎除具備各邊緣腦炎的共性外，還有著與相關抗體的特異性臨床表現，本病例報告的意義在于通過對莫旺綜合征這一特異性臨床表現提高該類疾病的認識，盡早使用免疫調節治療。

[1]Joubert B，Saint-Martin M，Noraz N，et al. Characterization of a subtype of autoimmune encephalitis with anti-contactin-associated protein-like 2 antibodies in the cerebrospinal fluid，prominent limbic symptoms，and seizures [J]. JAMA Neurology，2016，73(9)：1115-1124.

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[3]Silber MH. Autoimmune sleep disorders [M]. Handbook of Clinical Neurology，2016，133 (3rd series)//Autoimmune Neurology. 317-326.

[4]陳 彬，牛松濤，張佳玥，等. 以周圍神經病首發的接觸蛋白相關蛋白-2抗體陽性患者一例[J]. 中華神經科雜志，2016，8：644-646.

[5]Dodich A，Cerami C，Iannaccone S，et al. Neuropsychological and FDG-PET profiles in VGKC autoimmune limbic encephalitis [J]. Brain and Cognition，2016，108：81-87.

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1003-2754(2017)07-0648-01

R512.3

2017-03-27；

2017-06-20

(四川省德陽市人民醫院神經內科，四川 德陽 618000) 通訊作者：王 淳，E-mail：wchtll@163.com