變“管”為“治”的控費機制

文／陳仰東

變“管”為“治”的控費機制

文／陳仰東

醫(yī)療費用過快增長正在成為一個引人關(guān)注的經(jīng)濟和社會問題。2005-2015年我國醫(yī)療費用年均增長23%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長11.4%，職工工資年均增長11.7%。醫(yī)療費用過快增長的直接結(jié)果，在微觀層面，加重了患者負擔，看病貴依然是百姓心中的痛；在中觀層面，增大了統(tǒng)籌基金的支付壓力，2015年僅職工醫(yī)保就有143個統(tǒng)籌區(qū)當期支出大于收入；在宏觀層面，進一步加大了醫(yī)保制度成本，惡化了經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境，為健康中國的戰(zhàn)略實施增添了變數(shù)。因此，醫(yī)療費用過快增長問題，如不及時認真研判并正確處置，很有可能上升成為影響全局性的經(jīng)濟和社會問題。

應當承認，醫(yī)療費用快速增長有合理的一面。居民消費結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)療是增長最為迅速的消費之一；疾病模式轉(zhuǎn)變，治療費用十分昂貴的惡性腫瘤、心腦血管疾病等成為危害健康的主要殺手；醫(yī)療需求隨著城鄉(xiāng)居民從沒有醫(yī)療保險，到不僅有而且報銷比例越來越高得到進一步釋放；醫(yī)療新技術(shù)新材料的應用。但是，醫(yī)療費用不合理增長也是不可回避的事實。醫(yī)療機構(gòu)過度用藥、過度檢查，治療方式不合理，分級診療體系不健全，小病大治，輕病重治，首診到三甲醫(yī)院的無序就醫(yī)現(xiàn)象很普遍。

確保基金長期收支平衡是醫(yī)保制度可持續(xù)的基本要求。實現(xiàn)這一目標必須從收支兩方面著力，一方面完善籌資政策和籌資機制，另一方面提高資金利用效率尤其要把控制費用不合理增長放在更加突出的位置抓出成效。

由于社會醫(yī)療保險制度資源配置方式不同于政府供給的保障制度，控制費用不合理增長就要改變慣用的行政管理的思維和方法，學會用社會治理的思維、方法和手段，去平衡醫(yī)療服務供方、需方、購買方的利益，從而調(diào)動各管理主體的積極性，實現(xiàn)管理創(chuàng)新。

通過“三醫(yī)”聯(lián)動實現(xiàn)控費目標。將控費工作和目標列入當?shù)卣ぷ饔媱潯Ｔ诂F(xiàn)有體制下只有充分調(diào)動政府各有關(guān)部門積極性才能提高工作績效，那種把困難抱在懷里埋頭想辦法，在經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部討論，關(guān)門算指標、分資金的做法往往事倍功半。醫(yī)療費用增長不增長，直接的影響因素是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為，而他們的行為不僅受醫(yī)保支付方式的影響，還受現(xiàn)行體制機制的約束，或者說，在某些場合現(xiàn)行體制機制的影響力更大。因此，僅靠醫(yī)保部門是不夠的，必須實行聯(lián)動，把控費作為聯(lián)動的結(jié)合點和切入點，分工協(xié)作，形成合力。

充分利用協(xié)商談判、契約管理、支付方式等機制，把控費工作目標具體措施與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生行為掛起鉤來。促進醫(yī)院醫(yī)藥分開，降低成本。通過對不經(jīng)濟處方和方案的質(zhì)詢，促進醫(yī)生減少過度用藥過度檢查行為，同時注意改善治療方式，既防止小病大治，又防止難病推諉降低醫(yī)療質(zhì)量。基本醫(yī)療保險為患者提供的醫(yī)療服務只能量入為出，既不可能包攬患者的全部需求，也不可能包攬醫(yī)療機構(gòu)提供的所有服務，這是世界各國的通例。

建立守門人制度，推動疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)型。沒有守門人就沒有分級診療體系，也就沒有合理的醫(yī)療服務。有了守門人，對治療規(guī)范、花費大的慢病可以在醫(yī)師指導下進行自我管理。脫離健康生活方式的治療模式只能“治不勝治”，只有人們不得病少得病，得了疾病及時治療，醫(yī)療保險才能降低運行風險，筑牢控制醫(yī)療費用的基礎。

開展廣泛生動的宣傳，把控制醫(yī)療費用不合理增長與保障基本醫(yī)療可持續(xù)長遠目標結(jié)合起來。控費不是降低待遇，過度醫(yī)療不僅浪費資源，而且有害健康。要使廣大群眾消除誤解，真正認同控費的意義。

陳仰東

曾任大連市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責人、大連市社會保險學會會長，現(xiàn)任大連理工大學兼職教授、東北財經(jīng)大學客座教授、人社部社會保障研究所客座研究員、清華大學公共管理學院特聘資深研究員。