醫保，購買有價值的醫療服務

徐瑋

杭州市醫療保險管理服務局副局長

醫保，購買有價值的醫療服務

專欄

徐瑋

杭州市醫療保險管理服務局副局長

因為疾病，我們會重視任何一條有利于健康的信息，會嘗試任何所謂有利于健康的醫療服務，哪怕最終發現這可能是個“人財兩空”毫無價值的治療方案。一項系統性回顧研究發現，中國醫院50.3%的門診處方含有抗生素，其中25%的處方使用兩聯以上抗生素，靜脈輸液率（53%）超過世衛組織的合理用藥參考水平；剖宮產率高達46%（其中50%并無必要）；CT的實際陽性率僅為10%（全球平均水平為50%）……大處方、大檢查、過度醫療既造成了衛生費用激增（過去20多年間，衛生總支出增長了14倍，由2200億元升至3.17萬億元），還產生了抗菌素耐藥問題，當然也直接降低了醫療衛生體制改革的成效。

機體、疾病的復雜性，治療方案的多樣性，供方的敏感性（即治療方案基本是醫生決定）等各方因素，都可能影響最終的治療效果包括費用水平。

那么，如何購買有價值的醫療服務？

首先，必須清楚的是，雖然醫療服務高成本路線的人均衛生費用可能是低成本路線的二倍或三倍，但醫療效果卻不一定高出很多。如美國，人均衛生支出已接近9000美元，卻是一個低價值的衛生系統。而新加坡，人均衛生費用僅為3000美元，但健康結果和預期都優于美國。在我國，高成本的醫療服務模式或許有一定價值，但肯定不可持續。

購買有價值的醫療服務，要有一個強勢的購買者。要有財力購買服務，要有能力評價服務的價值性，而且還需要是一個相對超脫者，社會醫療保險管理者應該是一個合適的選擇。

其次，需要合理配置衛生資源。在我國，公立醫院同樣面臨殘酷的市場競爭，市場主體都會想方設法去實現自身利潤的最大化?！搬t武競爭”會導致醫療機構提供更多不必要或者昂貴的服務和治療，而不是以患者為中心提供服務。因此，需要科學選擇衛生服務的組織方式和生產模式并高效利用資源。

再者，要有一個強勢的購買者。這個購買者要有財力購買服務，要有能力評價服務的價值性，而且還需要是一個相對超脫者，社會醫療保險管理者應該是一個合適的選擇。

因為，我國社會醫療保險制度已基本覆蓋了全民，醫院的基本醫療服務保障幾乎都納入醫保支付范圍，基本醫保的報銷待遇水平已接近70%，并初步建立了醫保的“一卡通”管理服務平臺。世界銀行、世界衛生組織和國家財政部、衛計委、人社部發布的一份聯合研究報告就認為，醫保經辦機構通過能力建設和提升效率已經獲得了較強的管理能力。

報告同時建議，醫保管理者需更進一步運用醫保購買醫療服務的影響力，代表消費者實施戰略購買，對服務的內容和質量進行監督，這樣才能將稀缺的資源投入轉化為優質的衛生服務，控制費用上漲，并為患者提供醫療保障。

醫保購買有價值的醫療服務，需要一定的談判手段、公開信息和問責機制。

談判是市場購買的主要手段。在衛生區域規劃時可以談，確定協議醫藥機構時可以談，選擇藥品和服務項目時可以談，確定支付標準時也可以談。談判，可以擇優汰劣，合理配置資源并降低成本。

公開信息首先是手中要有信息。當前，醫保管理已經積累了海量的信息數據，既有參保時積累的人口數據，也有就醫時的結算數據，更有現有區域醫療衛生資源的配置信息。醫保管理者需進一步挖掘數據背后隱藏的人口健康信息、疾病診斷信息和醫療服務信息，及時分析評判，提供連續醫療（健康）管理信息支持，引導衛生資源更加合理配置。同時，要適度向公眾公開醫院的醫療服務績效信息，提高慢病管理績效，引導合理就醫。

醫療保險的問責，可以在協議簽訂或者支付標準確定等適當時機實施。此外，應該積極探索將醫療服務績效納入征信體系，這或許是一個影響深遠的獎懲激勵機制。