城鄉居民大病保障特點與實質

城鄉居民大病保障特點與實質

專欄

王保真

武漢大學社會保障研究中心教授

為彌補新農合與城鎮居民醫保未設立補充醫保的空白，緩解封頂線以上自付醫療費用的重負，2012年國務院6部委頒發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，自此，各地開展了一系列探索實踐。

筆者認為這里的“大病保險”顯然是指“重特大疾病商業補充保險”，與職工醫保大病補充保險相比，具有起點高、保障范圍廣、保障水平針對性強、大額醫療救助無縫銜接等特點，而由商業醫保經辦則是為了“發揮商業保險機構的專業優勢”。

目標明確，起點高。《指導意見》以避免居民家庭發生災難性衛生支出為目標，是對患疑難重癥發生高額費用作出補償的制度安排。

“起點高”凸顯在：資金主渠道是各級財政的定額撥款，政府專門制定了特殊保障政策，即經過基本醫保門診與住院報銷后，所有參保城鄉居民年度看病的花費，只要超過所在地上年人均可支配收入或人均純收入，均可獲得再次報銷。目前在各地具體實施中，一些地區的起付標準均低于該地區人均可支配收入或人均純收入。

保障范圍廣。再次報銷的費用不限于醫保目錄內項目，非醫保目錄的藥物、診療項目、服務設施項目范圍中以及某些抗腫瘤的靶向類藥品費（各地規定有別）等，需個人負擔的醫療費用中，凡符合制度規定的費用也可再報銷。

保障水平針對性強。患病的困難群體將因此更加受益，這主要體現在以下幾方面：

一是再次報銷的費用不按病種，而是按一年內的總費用，凡超過一定額度，不論患什么病，都按照分段的對應比例再報銷。

二是一些地區都對報銷費用不設封頂線，或者逐年提高封頂線，大病保險的重點保障對象都是“因病致貧”和“因病返貧”的主要群體，其托底功能更加凸顯。

三是按照費用高低分段制定報銷比例，仍需個人負擔的合規費用，可再給予50%以上的報銷。這就能更進一步降低高額費用段人員的自付比例。在實施國家基本藥物的鄉鎮衛生院、社區門診治療的特殊疾病，不設起付線，所用特定藥物還可100%報銷。

四是按年度累計結算，負擔的費用越高，支付比例也越高。隨著籌資能力的增強，報銷比例還將逐步提高。

實行大額醫療救助。針對極少數發生巨額醫療費的城鄉救助對象，或家庭負擔沉重的低收入患者，民政部2015年專門推出了《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》，明確制度全覆蓋城鄉低保與農村五保戶、城市“三無”人員，同時擴展到城鄉低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，并把貧困家庭的醫療費支出列為救助重點，由救助經辦機構事先安排救治資金；對年度救助額內的住院自付費用，救助比例由原60%提高到2015年的70%；對于難以解決的特殊個案，由社會救助協調機制解決，避免發生沖擊社會道德和心理底線的事件。

一站式結算、一單式報銷。高額醫療費報銷實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算。患者花費的所有醫療費，分段報銷、按次結算，由醫保與醫療救助機構同醫院結算，無需事先自行墊資，免去再到相關部門報銷的不便，為困難患者提供及時救治與便捷就醫結算的實惠。

城鄉居民基本醫保反映參保者與醫保經辦機構之間的經濟關系，而大病保險反映的是醫保經辦機構、商業公司和參保者之間的關系。當然商業醫保經辦從實踐看其利弊并存，成效也有待進一步檢驗。

“大病保險”顯然是指“重特大疾病商業補充保險”，與職工醫保大病補充保險相比，具有起點高、保障范圍廣、保障水平針對性強、大額醫療救助無縫銜接等特點，而由商業醫保經辦則是為了“發揮商業保險機構的專業優勢”。