湖南：為了城鄉居民公平的醫保權益

文／王運柏

湖南：為了城鄉居民公平的醫保權益

文／王運柏

2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），決定整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。湖南省迅速部署，人社、衛計、財政、機構編制等部門通力配合，有序推進整合城鄉居民醫保制度工作，力爭2016年底前完成制度整合，從2017年起全省統一按新的城鄉居民醫保制度運行。

構建組織框架和政策體系

2016年2月，湖南省政府便成立了整合城鄉居民基本醫保制度工作協調小組，由分管副省長任協調小組組長，省政府辦公廳、醫改辦、編辦、發改委、財政廳、人社廳、衛計委、審計廳相關負責人為協調小組成員。同時建立協調小組成員單位聯絡員制度，明確各成員單位職責，形成工作合力。協調小組辦公室設在省人社廳，內設綜合協調組、政策制度組、信息系統組，分別承擔綜合協調、政策制度和信息系統升級改造工作。

協調小組辦公室迅速組織學習城鎮居民基本醫療保險和新農合制度相關政策，全面摸清兩項制度的運行特點和運行現狀，總結長沙市、益陽市等前期已經開展統籌城鄉居民醫保試點的做法，學習借鑒兄弟省市經驗，結合實際，制定了《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，并與相關部門印發了《關于切實做好湖南省整合城鄉居民基本醫療保險制度有關工作的通知》《湖南省新農合制度管理職能移交工作方案》《湖南省城鄉居民醫療保險信息系統整合過渡期工作方案》《關于加強城鄉居民基本醫療保險管理和經辦機構建設的指導意見》，形成了“1+4”的制度整合工作政策體系，增強可操作性，指導各市（州）、縣（市區）推進制度整合工作。目前還在研究起草《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，以及參保征繳、三個目錄整合、省級風險調劑金管理、異地就醫結算周轉金管理等配套實施文件。

整合工作的平穩有序推進，離不開正確的輿論引導。湖南省為此制定城鄉居民醫保制度政策宣傳提綱，采取群眾喜聞樂見的多種形式，深入解讀制度整合后的具體政策和經辦服務流程等規定，回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造全社會整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。到10月上旬，全省14個市州已經出臺整合實施方案，完成新農合管理職能和機構編制的移交。

“一整合、六統一”

湖南省城鄉居民醫保制度整合工作按照“統籌規劃、協調發展，立足基本、保障公平，上下聯動、有序推進，完善機制、提升效能”的基本原則進行。基本內容是“一整合、六統一”， 即：整合管理職能、統一參保范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理。

整合管理職能。按照“先歸口、后整合”的路徑，即先理順行政管理體制，然后再實現城鄉居民醫保制度的統一。明確將城鎮居民醫保、新農合管理和經辦職能歸口人社部門，以2016年8月30日為時間節點，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機構設置、編制和人員劃轉、資產移交等工作。

統一參保范圍。按照“全民醫保、應保盡保”的原則，職工醫保、城鄉居民醫保在制度上實現全民覆蓋、無縫對接，職工醫保參保范圍以外的人員，都納入城鄉居民醫保制度保障范圍，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生以及國家和省規定的其他人員。

統一籌資政策。城鄉居民醫保制度延續原城鎮居民醫保、新農合制度政府補助和個人繳費相結合的籌資方式；實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保；困難人群參保由民政醫療救助、財政補貼給予繳費補助。

統一保障待遇。按照“以收定支、保障基本、待遇不減、動態調整”的總體原則，統籌考慮、合理確定城鄉居民醫保制度待遇水平。設置1年過渡期，按照“就高不就低”的原則妥善處理城鄉居民醫保制度與原有政策差異的個案問題。建立全省統一的單病種付費報銷管理機制，做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接。完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，建立門診醫療統籌基金。

統一醫保目錄。按照“適度從寬”的原則，統一合并建立新版湖南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄，從2017年1月1日起在全省統一執行。

統一協議管理。按照“先納入、后規范”的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。統一協議醫療機構管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。

統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫?；?。整合過程中，由同級政府安排進行醫?；饘徲?，確保整合后城鄉居民醫?；鸬钠椒€運行。

全省城鄉醫保制度整合后，具體變化將體現在以下幾個方面：首先，重復參保、重復補貼問題將得到較好解決。從長沙市試點的情況來看，通過信息系統的整合，共篩查出近10萬人交叉參加職工醫保、新農合、城鎮居民醫保。全省重復參保率按5%保守估算，實行醫保城鄉統籌后，每年可以節省財政補助資金約10億元。其次，更好地保障參保人員醫保待遇。實行城鄉統籌后，城鎮居民與農村居民繳費標準一致，按照“待遇就高不就低”的整合原則，以及“適度從寬”的醫保目錄整合原則，報銷比例和支付限額都在一定程度上得到提高，納入報銷的醫療服務項目和藥品明顯增加，均次實際報銷費用將會有一定幅度的提高。第三，經辦管理服務效率進一步提升。實行醫保城鄉統籌后，醫保經辦機構談判能力、監管力量進一步增強，加之政策標準、結算辦法和信息系統等實現統一，參保人員看病就醫更加便利，經辦管理服務的效率將顯著提升，而且醫療機構的負擔也將減輕。第四，參保人員看病就醫有了更多選擇。整合完成后，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍，參保人可選擇看病就醫的醫療機構明顯增多。最后，異地就醫“跑腿墊支”難題得到解決。城鄉居民醫保制度啟動后，將實行全省統一的異地就醫即時結算政策，建立省、市兩級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度，在全省范圍內看病可以實現即時結算。

整合面臨的問題與思考

關于機構設置和人員身份問題。湖南省在制度整合過渡期，在全省推行城鎮職工醫保、城鄉居民醫保經辦機構的分設，對部分整合由醫保經辦機構統一經辦的縣市區，仍督促其保留城鄉居民醫保中心的牌子，按照一套機構、兩塊牌子的模式運轉。從近期來看，有利于人員的妥善安排、穩定人心和工作平穩過渡，從長遠來說，也為后續承接綜合醫改試點方案提出的“醫保部門承擔藥品談判、集中采購、醫保支付價制定職能”等留有職能調整的空間，是切合實際的。由于原城鎮居民醫保、新農合經辦機構單位性質不一致，城鎮居民醫保經辦管理機構和人員基本上是參照公務員管理，而原新農合經辦機構近半是事業單位編制，整合后，各地普遍反映同一個單位的工作人員兩種身份、兩種待遇，影響隊伍穩定和工作積極性，亟需統籌研究解決。

關于信息系統建設的問題。目前，各地信息系統整合過渡期工作方案的選擇基本上是三種模式：選擇城鎮醫保信息系統、采用新農合信息系統或兩個系統并行運行。無論采取哪一種模式，省、市、縣三級醫保管理信息平臺都存在硬件平臺容量不足的問題。必須盡快落實專項資金，按照“本地建生產中心、電子政務云平臺建容災中心，生產中心逐步過渡到電子政務云”的思路，加快城鄉居民醫保省級信息平臺的建設進度，盡早完成新農合信息系統的遷移和承接，確保數據安全和平穩過渡。

關于籌資標準與保障水平的問題。為避免政策碎片化、實現制度公平，湖南省城鄉居民醫保實行全省統一政策，基金市級統籌，縣市區經辦的模式管理。一方面，由于近年來連續上調籌資標準，參保人員意見較大，繼續上調個人繳費標準可能會影響制度整合后居民參保的積極性；另一方面，可能因制度整合擠去重復參保的水分、待遇“就高不就低”增加基金支出、醫療費用不合理快速上漲等因素，導致醫?；鹈媾R嚴峻壓力。應加強城鄉居民基本醫療保險制度運行監測和效益評估，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，建立科學合理可行的籌資機制和待遇調整機制，確保城鄉居民醫保制度穩健運行。

作者單位：湖南省人社廳