一個縣的實驗，一個省的整合

文·圖／本刊記者 鄒萃

一個縣的實驗，一個省的整合

文·圖／本刊記者 鄒萃

10月13日，河北省邢臺市威縣人民醫院，在城鄉居民醫保的出院辦理窗口，記者遇上了正在咨詢業務的陳女士。當記者問及是否前來辦理醫療費用報銷時，陳女士連忙擺手：“孩子是10月3日因為小兒腸炎住院的，10月10日身體恢復就出院了，醫療費用在出院當天就已經直接結算了，特別方便，共2611元，自己才負擔了不到900元，我今天只是來咨詢相關醫療項目費用問題的。”

一旁的威縣人民醫院醫保科的朱華跟記者解釋，若是在2015年以前，城鎮居民出院結算可沒有這么快捷，這都是受益于威縣城鄉居民醫保整合的政策。整合之前，城鎮居民醫保和新農合分屬不同的醫療費用結算系統，原農村居民出院時可以實現直接結算，而城鎮居民則需要先按自費人員辦理出院，再拿著病歷、住院小結、費用清單去醫保經辦機構辦理報銷。整合之后，兩項制度合并，均已使用統一的醫保費用結算系統，再也不會出現讓居民墊付、跑腿的情況了。而這，僅僅是河北省城鄉醫保制度整合中的一個小小縮影。

威縣模式起步

一直以來，我國城鎮居民醫保和新農合分屬人社、衛計部門分塊運行，這一模式帶來重復參保、資源浪費、保障不公平等一系列問題。消除差異、提高效率、加快整合，成為各地共識。2014年6月，河北省委、省政府確定威縣為全省綜合改革試點縣，其中一項重要內容就是探索實施城鄉醫保改革，威縣因此成為河北省“整合新農合和城鎮居民醫療保險，建立城鄉一體化居民醫療保險制度”的試點縣。

試點確立，威縣開始正視自身現實，尋求整合之路，2014年8月就先后奔赴山東臨清、日照，浙江杭州等地學習整合城鄉居民醫保經驗。“整合思路首先就指向統一管理機構，在對新農合基金和城鎮居民醫保基金收支結余情況、相關資產經費等情況進行審計后，2014年10月，我們就將縣衛生局的新農合職能、機構、人員編制、資產基金、檔案信息等，整體劃轉到縣人社局，兩個經辦機構開始合署辦公。”威縣人社局副局長于在寬告訴記者。

“我們還在2015年4月，新成立了威縣醫療保險事業管理中心，編制40名，統一辦理職工和居民醫保各項業務。”威縣醫保中心審核室主任張濤告訴記者。

制度整合也與機構統一齊頭并進，2014年，威縣居民參保人數共518280人，其中城鎮居民參保4671人，新農合參保513609人，成人參加城鎮醫保年繳費150元，新農合只需70元，但新農合在縣內醫院報銷比例卻比城鎮居民要高10%。威縣決定，擇優吸取兩項制度的長處，實行“繳費標準就低不就高、報銷標準就高不就低”的政策，在擴大基金規模、增加抗風險能力的同時，也能提高參保人員積極性。

“對于制度整合后的新政策，我們持謹慎態度，可行性分析必不可少。”于在寬說。因為就威縣歷年基金收支情況看，兩項醫保基金的支出呈逐年增長趨勢，且近兩年增勢迅猛，2013年都是收不抵支，并軌后制定合理的方案才能保障基金平穩運行。為此，威縣邀請邢臺學院數學系教授薛申芳進行了制度運行測算。測算綜合考慮當時城鎮居民醫保和新農合的繳費和補貼標準、報銷比例、藥品和診療手段目錄等因素，初步制定了三個整合方案。

據了解，方案一是整合后按統一標準繳費，即按2015年和2016年每年人均籌資80元、財政補貼分別為360元和400元繳費，統一實行原新農合的藥品目錄和標準支付；方案二是整合后按統一標準繳費，均執行原城鎮居民藥品目錄，一級醫院按原新農合標準支付，二級及以上醫院按原城鎮居民醫保標準支付；方案三是整合后按統一標準繳費，均執行原城鎮居民藥品目錄，一、二級醫院按原新農合標準支付，三級及其他醫院按原城鎮居民醫保標準支付。

“在結合理論分析和實際數據測算后，我們認為按照方案三運行比較合理，即按照2015年和2016年個人籌資分別為80元、90元，財政補助360元、400元測算，基金雖然仍然有壓力，但在可承受范圍內，運行相對平穩，參保居民待遇基本持平。由于整合后采用的藥品和診療手段目錄范圍較寬，理論測算與實際運行結果會有一定差距，因而產生的資金缺口風險依然較大。”邢臺市人社局醫保科科長郁宗旺告訴記者。

“讓人欣慰的是，在2015年實際參保繳費時，全省新農合繳費標準和各級財政補助標準提高為110元和380元，相比測算結果，基金運行壓力有所緩解。”于在寬說，“威縣兩項醫保制度整合工作的原則就是相互吸收、借鑒彼此長處，這與2016年1月國務院出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》中的指示精神不謀而合。”

可復制的版本

2015年1月1日，《威縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》開始實行。從待遇支付方面看，威縣城鄉居民都可以享受普通門診、大額門診、特殊疾病門診、重大疾病、意外傷害、大病醫療保險等待遇，基本醫保待遇統一提高到12萬元、大病保險待遇提高到16萬元。起付標準在一級、二級、三級醫院分別為100元、300元、1000元，而報銷比例相應調整為90%、80%、60%。

同時，城鄉居民基本藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄等三大目錄明顯擴大，藥品目錄使用的是城鎮居民藥品目錄，比原新農合增加了2000多種，5萬多農村居民受益；而原城鎮居民使用的診療項目目錄比原新農合診療項目目錄少，主要是婦科和兒科方面，經增補，原城鎮居民診療項目目錄增加了1160種，6000多城鎮居民因此受益。

張大爺是威縣洺州鎮居民，2014年因為心臟病在威縣人民醫院做了心臟支架手術，總共花了3.5萬元，醫保報銷了1.5萬元，2015年又在縣人民醫院安裝了兩個支架，醫藥費花了4.9萬元，最后醫保報銷了3.6萬元。報銷比例的提升和醫保目錄的擴大，直接帶來了參保人員自付費用的降低。

威縣城鄉居民基本醫療保險的運行數據顯示，2016年城鄉居民醫保參保繳費共計29475萬元，截止到2016年9月底，共計支出基金17763萬元，約占基金總收入的60%，預計全年基金支出約2.7億元，基金結余約占全年基金總收入的10%，基金風險在可控風險內。

“統一管理機構和業務經辦后，我們還清理了重復參保1527人，節約財政補助資金近60萬元。”張濤告訴記者。

目前讓于在寬擔憂的是信息網絡建設。雖然威縣已經將原新農合的兩套信息管理系統和城鎮居民醫保的一套信息管理系統進行整合，統一改造升級為城鄉居民醫療保險管理系統，市級10家定點醫院都已實現即時結算，縣級4家定點醫院和31家鄉鎮衛生院也已納入結算網絡。但因為醫保要求專機、專網、專用，全縣600多個村級衛生室連接專網的費用負擔比較重，另外社保卡的發行使用也需要村衛生室設置讀卡器，費用籌集是個難題。“下一步想與金融機構合作，尋求解決方法。”于在寬說。

面積只有1012平方公里、人口60萬的威縣，秉著“同一繳費標準、同一藥品目錄、同一診療目錄、同一報銷比例”的“城鄉同保同待遇”原則，讓參保人員獲得了實實在在的利益，“大目錄、低收費、高待遇”的威縣模式邁出了河北省“醫保合一”的第一步。樣本的示范作用很快傳播開來，2016年3月，《邢臺市城鄉居民基本醫療保險實施意見》印發，威縣城鄉醫保的制度框架、保障方式、經辦服務、信息系統等整合經驗都成了有力的借鑒。

“威縣模式就是可復制、可推廣的版本，已在全省推廣。” 河北省人社廳醫保處處長張均在接受記者采訪時表示。今年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》下發，河北加速改革的步伐。5月12日，河北省印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，明確了整合工作的基本原則、整合內容、時間節點等內容，2016年全面完成城鎮居民醫保和新農合整合工作，2017年執行統一的城鄉居民醫保政策。

6月，河北省整合城鄉居民醫保制度工作現場會在威縣召開，威縣的整合實踐和成果再次受到檢驗。張均說，“這也是為了其他各市能更深入了解威縣做法，敦促各地迅速開展醫保制度整合工作。”

正是有了“威縣模式”，在理順管理體制上，原新農合行政和經辦管理服務職能順利移交到了人社部門。“我們還專門制定了‘半月報’制度，每半個月，每個市都要將各自整合城鄉醫保制度的進展情況上報省人社廳，這樣既能實時掌握各地進度，而且發現問題也能及時幫助解決。目前，全省11個市、2個直管縣都出臺了整合城鄉居民醫保制度實施方案，大部分市已經完成了人員和機構的整合，各市城鎮居民醫保基金和新農合基金的專項審計也快完成，為兩項基金的整合做好準備。另外，統一的信息系統是整合城鄉醫保制度的關鍵，必須盡早啟動，因此全省統一的城鄉居民醫保信息管理系統將于10月下旬開發建設完成，很快將在各市推廣使用。”張均說。

聯合會診對癥下藥

“可以說，河北省城鄉醫保制度整合是一場自上而下的改革，如何保證改革舉措落實落地，督察工作是手段，瞄準突出問題，找出解題思路，做到有的放矢。”張均對記者說。

整合城鄉居民基本醫療保險制度是今年河北省委深化改革的一項重要任務。9月中下旬，河北省人社廳按照河北省委改革辦要求，對整合城鄉居民醫保制度及管理體制工作進行了專項督察。河北省人社廳醫保處副調研員楊慧揚就是督察小組成員之一，其帶隊先后去了邢臺、邯鄲等地，通過“聽、查、看、問、抽”等方式，與當地“聯合會診、對癥下藥”，希望達到以督察促改革的目的。3個督察小組經過分析匯總，指出當前城鄉居民醫保制度整合問題基本集中在人員編制、政策制度整合、保費征繳等方面。

“首先是基層代辦機構難依托，目前經辦人員和編制太少。”楊慧揚告訴記者，城鄉醫保整合前，新農合可以依托鄉鎮衛生院作為代辦機構，開展基層醫保服務。城鄉醫保整合后轉由人社部門進行管理，由于隸屬關系問題，不可能再依托鄉鎮衛生院，城鄉居民醫保工作在鄉村和社區要依靠勞動保障事務站（所），人員大大減少，在一些國家級貧困縣，甚至出現了8名工作人員服務100多萬參保人員的情況，基層嚴重缺乏專業人才，工作環境較差、工作經費嚴重不足，經辦能力、管理服務能力非常有限。另外，整合后定點醫療機構和定點藥店數量大幅增加，人員不足、業務素質不適應問題，將影響醫保監管工作的效能。

其次，在政策制度方面，原先城鎮居民醫保和新農合在保障范圍、群體結構、藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄等多個方面均不相同。兩項制度整合后，按照“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，在不提高繳費水平的基礎上提高醫保待遇，基金的承受能力如何是令人擔憂的問題，這對制定城鄉居民醫保政策也帶來了嚴峻考驗。

第三，大學生參保籌資標準面臨難題。大學生群體患病少、醫療費用支出少，因此以往繳費基本都在每人每年20元，但城鄉醫保制度整合后，需要統一繳費政策，而2016年河北省城鄉居民參保個人繳費標準需不低于150元，因此大學生個人繳費標準提高幅度很大，有的高校甚至引導學生參加商業健康保險。另外，有些高校在大學生入學第一年就一次性繳納了4年醫保費，未來如何提高大學生參保積極性是需要重點關注的問題。“我們正在與教育等相關部門研究設計相應的待遇支付政策和激勵機制，引導大學生參保，提高參保率。”楊慧揚說。

張均表示，“整合已到了關鍵期，河北將繼續強化政府責任，做好參保擴面和基金征繳工作，確保參保覆蓋率達到95%以上，基金足額征繳。同時進一步完善政策，建立全省統一的城鄉居民醫保制度，確保明年按新制度、新政策實施”。