煙霧病手術時機與術后并發癥分析

周錫煒 王建禎(通訊作者) 秦至臻

武警總醫院 北京 100039

煙霧病手術時機與術后并發癥分析

周錫煒 王建禎(通訊作者) 秦至臻

武警總醫院 北京 100039

目的 探討煙霧病手術時機與術后并發癥之間的相關性，并分析其原因。方法 回顧北京武警總醫院2010-01—2016-03收治的煙霧病患者84例，均行手術治療，按照造影鈴木分期，1～3期為A組，4～6期為B組，分析其與術后并發癥的相關性。結果 A組46例，術后出現并發癥6例；B組38例，術后出現并發癥12例；A組術后并發癥發生率明顯低于B組(P<0.05)。結論 手術時機越早，術后出現并發癥概率越低，即煙霧病患者早期手術有利于預防并發癥。

煙霧病；分期；并發癥；手術時機

煙霧病是一種病因不明的、頸內動脈末端和大腦中動脈、大腦前動脈近端進行性狹窄和閉塞的腦血管病(大腦后動脈有時累及)，通常伴有腦底大量煙霧狀血管形成，其于1969年正式被發現，命名為煙霧病(moyamoya disease，MMD)[1-3]。數十年來，煙霧病的外科治療經歷各式各樣的發展，但其根本未曾改變，均是為了改善顱內灌注及預防腦卒中的發生，但因此而產生的血流動力學損害及出血傾向均會導致術后病人的神經功能損害。本研究主要探討究煙霧病患者術前DSA分期與術后并發癥之間的相關性，即手術時機對于術后并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集北京武警總醫院神經腫瘤外科2010-01—2016-03手術治療的煙霧病患者84例，均嚴格參考MMD診斷標準。男51例，女33例，男女比約為1：0.65。

1．2 影像學資料 患者行全腦血管造影(DSA)檢查、灌注CT掃描(CTP)、頭頸部CT血管成像(CTA)，頭顱核磁共振平掃+彌散+灌注掃描。采用Suzuki和Takaku[1]標準將煙霧病的腦血管造影表現分6個階段，其中第1期6例，第2期18例，第3期22例，第4期21例，第5期10例，第6期7例。

1．3 診斷標準與手術指征 診斷標準嚴格參考日本煙霧病研究委員提出的指南。手術指征滿足以下條件：存在腦缺血導致的癥狀；局部腦血流量減少，腦血管反應性下降和腦血管儲備能力降低；沒有手術禁忌證。

1．4 治療方法 均采用手術治療，根據患者病情及術中情況，采用直接、間接或聯合血管重建術。

1．5 結果評定 術后并發癥主要包括腦梗死、TIA、癲癇、腦出血、過度灌注、切口壞死及感染。術后6 h 或次日晨復查頭部CT 排除出血、梗死等。圍術期密切觀察患者切口及一般情況。術后7 d復查頭部CTADSA驗證吻合血管情況，行頭顱CTP了解顱內腦血流灌注改善情況及出院時檢查患者肢體活動、感覺及語言表達能力等。

1．6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后并發癥包括腦梗死、TIA、癲癇、腦出血、過度灌注、切口壞死及感染等，A組出現并發癥6例，B組12例，2組比較差異有統計學意義(P=0.039P<0.05)。根據結果，患者術前DSA鈴木分期越低，術后出現并發癥幾率越低(P<0.05)。

3 并發癥分析

3．1 腦缺血 腦缺血包括腦梗死與TIA，均為腦灌注不足的表現，是血管重建術后最常見的并發癥，可能的原因：(1)兒童大哭大鬧等過度通氣行為會增加圍術期腦卒中的風險，麻醉過程中的低碳酸血癥，也會誘使腦血流的降低[4-5]。(2)術中的失血以及因此引發的低血容量、低血壓，均會導致血流動力學損害[6]。(3)在直接血管重建術及聯合血管重建術過程中，吻合血管時對血管的阻斷一定程度上影響了腦灌注[7]。(4)術后血壓控制不佳所導致的腦灌注不足[8]。(5)血管重建后打破了術前已經建立好的顱內側支代償平衡，引起血流動力學損害，局部誘發梗死灶。最近的一項回顧分析表明，血管重建術后出現的并發癥中，腦梗死發生率為4.1%～5.2%[9]。

3．2 腦出血 腦出血主要分為硬膜外出血及硬膜下出血，在這里主要討論硬膜下出血，主要包括以下因素：(1)高灌注狀態：不論煙霧血管或手術吻合血管，均較纖細、脆弱，術后的高灌注狀態很可能沖破管壁，造成顱內出血[10]。(2)腦萎縮：煙霧病患者長期以來腦血供差，經常有腦萎縮的情況發生，手術中腦脊液或多或少有丟失，加重了低顱壓，從而更容易出現硬膜下出血。(3)劇烈活動：術后患者劇烈活動使顱內容物發生移動，手術所形成的吻合血管在受到移動刺激后很可能出現滲血、破裂，甚至吻合血管斷裂，引起腦出血。此外，少數病人術后劇烈咳嗽、大小便過于使勁、情緒激動等行為使顱內灌注壓力增高，同樣會增加腦出血的風險。(4)服用抗栓藥物：阿司匹林降低缺血性腦梗死的發生的同時，增加腦出血的風險[11]。

3．3 癲癇 癲癇是大腦神經元突發性異常放電，臨床癥狀多種多樣。可能因素：(1)術中置于腦表面的肌肉發生腫脹，加之部分患者顱骨修補后占位效應更明顯，刺激局部腦組織，引起癲癇。(2)部分患者合并有腦積水使腦室擴張，肌肉對腦組織的壓迫更甚。(3)術中肌肉、硬腦膜血管或吻合口止血不凈，發生硬膜下出血，腦實質受壓。(4)高灌注狀態使腦組織腫脹，誘發癲癇[12-14]。

3．4 過度灌注 腦過度灌注綜合征是一種血管重建術不常見卻嚴重的并發癥，這一概念最早由美國學者提出[15]。但血管重建術后發生過度灌注的患者并不全部出現癥狀。腦過度灌注綜合征的定義為手術腦血流灌注較術前基礎水平增加100%以上所致的一系列臨床癥狀的總稱。關于煙霧病術后過度灌注的發生率尚不完全清楚[12，16-17]，可能是由于患者原本缺血的腦組織已經通過自身的血管代償，新生的吻合血管驟然開放，腦組織血流量進一步增加，引起腦過度灌注。

3．5 切口壞死及感染 煙霧病患者手術切口通常為Y切口，皮膚在三叉口匯合處血供較差，難以愈合。加之部分病人因為體弱，術后食欲差，營養不足，切口容易發生壞死及感染。

總之，煙霧病外科治療的本質是改善顱內灌注及預防腦卒中，利用其他血管或組織向顱內供血，但因此不可避免的產生了血流動力學改變。疾病初期病情進展相對較慢，患者自身尚未形成有效代償，而到了疾病末期，大量煙霧血管及代償吻合血管形成，此時行血管重建術對原有的血流動力學破壞遠大于疾病初期。與此同時，隨著病情進展，腦缺血癥狀逐漸加重，腦組織處于低灌注狀態，對于手術的耐受更差，術后更容易產生一系列并發癥。因此，對于煙霧病患者，疾病早期手術更有利于預防并發癥。

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(收稿2017-01-20)

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