分析顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因及護理措施

楊麗華

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

分析顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因及護理措施

楊麗華

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

目的 探討分析顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因及護理措施。方法 將2014-10—2016-09在我院神經(jīng)外科治療的50例顱腦腫瘤術后腦脊液漏患者隨機分為2組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用綜合護理，分析腦脊液漏的原因，比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預后。結(jié)果 觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、切口愈合不良、術后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)率及病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 顱腦腫瘤術創(chuàng)傷大，腦脊液漏主要與后顱窩硬腦膜縫合不嚴有關，臨床應采取預防性護理措施，嚴密觀察患者病情變化，以提高術后生存質(zhì)量。

顱腦腫瘤；術后腦脊液漏；護理措施

顱腦腫瘤是神經(jīng)外科的常見腫瘤，由于其部位特殊、縱橫交錯多組腦神經(jīng)及血管，手術難度高、處理復雜，術后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者預后，甚至有生命危險。腦脊液漏是顱腦腫瘤術后常見并發(fā)癥之一，易并發(fā)顱內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，病情將很難控制，病死率明顯升高[1]。因此，臨床對顱腦腫瘤術后腦脊液漏的發(fā)生十分重視。大多數(shù)腦脊液漏患者通過保守治療及有針對性護理基本都能自愈，極少數(shù)不能自愈患者需要再次手術治療[2]。本研究分析顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因及護理措施，旨在減少臨床術后腦脊液漏發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2014-10—2016-09在我院神經(jīng)外科治療的50例顱腦腫瘤術后腦脊液漏患者隨機分為觀察組及對照組各25例。觀察組25例，男13例，女12例，年齡27～79(58.7±5.6)歲，腦脊液漏病程3～9 d；對照組25例，男15例，女10例，年齡33～74(59.2±5.9)歲，腦脊液漏病程2～11 d；所有患者均符合顱腦腫瘤診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，術前均有不同程度的頭痛、嘔吐、視物模糊、眩暈、耳鳴等，部分患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、平衡障礙等體征，均行開顱手術治療；小腦腫瘤12例，橋小腦角腫瘤21例，腦干腫瘤6例，其他顱后窩腫瘤11例；按惡性程度分類，良性腫瘤11例，惡性腫瘤39例；腦脊液漏部位，中鼻漏16例，耳漏12例，切口漏22例。2組患者的性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤部位、腦脊液漏部位等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 腦脊液漏表現(xiàn)及處理 所有患者術后2～7 d于手術切口處、引流管處出現(xiàn)外溢腦脊液或局部皮瓣膨隆、皮下積液，或于鼻部、耳部出現(xiàn)腦脊液，伴不同程度頭痛、惡心、發(fā)熱，部分可出現(xiàn)意識障礙加重[3]。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，立即調(diào)整患者體位，取患側(cè)臥位，床頭抬高15°～20°，采用階梯療法。首先清創(chuàng)縫合，將開放的創(chuàng)口閉合，給予抗感染、利尿、脫水治療，以預防感染、減少液體入量、降低顱內(nèi)壓，并給予對癥營養(yǎng)支持，一般于治療48 h后停止腦脊液外漏。部分無效患者可在傷口附近備皮后頭皮下留置7號靜脈穿刺套管針，見腦脊液流出后給予固定，接引流裝置持續(xù)引流4～8 d，若針頭引流不暢，可采用硬膜外麻醉導管行腰大池穿刺持續(xù)引流，根據(jù)顱內(nèi)壓及引流量變化調(diào)整引流管高度，確保每日引流量在200～300 mL。如保守治療無效，需再次開顱手術，修補硬腦膜[4]。

1．3 腦脊液漏的原因分析 (1)手術縫合欠嚴密。由于顱腦手術操作復雜，手術創(chuàng)傷致頭皮、顱骨及硬腦膜開放，術中硬腦膜缺損面積較大，硬腦膜修補不當，均有發(fā)生漏液可能。這是由于硬腦膜電凝止血時，使得硬膜邊緣皺縮或剪開硬膜時邊緣不齊，導致縫合時留有縫隙或?qū)喜痪o，在顱內(nèi)壓作用下腦脊液漏出。臨床在手術過程中會對缺損硬腦膜充分修補、減張縫合，大大降低了腦脊液漏的發(fā)生，但縫合時兩針之間往往留有小間隙，若腦組織腫脹，硬膜張力增加，有可能發(fā)生腦脊液漏[5]。(2)顱內(nèi)壓升高。術后患者咳嗽、噴嚏、嘔吐等均可導致顱內(nèi)壓增高，腦脊液可從蛛網(wǎng)膜下腔進入未知的顳骨氣房，導致腦脊液漏發(fā)生。再者，顱腦水腫常伴腦水腫及腦腫脹，引起顱內(nèi)壓升高，易在局部形成腦脊液漏。由于減壓窗的存在，顱內(nèi)壓升高不會引起明顯腦室增大，造成腦脊液滯留在蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液發(fā)生重吸收障礙，加重顱內(nèi)壓升高。充分引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，能夠有效預防腦水腫，減輕腦血管痙攣，防止腦脊液外漏[6]。(3)切口愈合不理想。顱腦術后患者多伴意識障礙，不能正常進食，還會發(fā)生高顱壓性嘔吐，加之應激創(chuàng)傷等一系列作用，導致血漿蛋白、紅細胞比積、血清電解質(zhì)濃縮，發(fā)生貧血及低蛋白血癥。加之糖皮質(zhì)激素在術后的應用降低了機體正常防御能力，抑制蛋白質(zhì)合成，導致切口愈合緩慢。另外，傷口感染、糖尿病等均可影響切口愈合，導致切口腦脊液漏[7]。

1．4 護理方法 (1)腦脊液漏觀察及護理。觀察腦脊液漏出的部位、顏色，若從耳、鼻流出淡紅色液體，將其滴在白色濾紙上，若有月暈樣淡紅色浸圈，則為腦脊液，這是與血性滲液鑒別的要點，必要時行紅細胞計數(shù)與周圍紅細胞比較，以明確診斷；或采用尿糖試紙測定葡萄糖定量，因為正常腦脊液中糖含量在450～750 mg/L，用以鑒別是否有腦脊液。若為切口漏，則保持絕對臥床休息，頭抬高30°～45°，頭偏向一側(cè)，借助重力作用，減少對切口的張力，促使切口閉合，減少腦脊液流出；頭高位一般持續(xù)到腦脊液停止?jié)B漏3～5 d。若為鼻漏、耳漏，則要保持鼻腔和外耳道的清潔、干燥，每日清潔消毒2次，注意棉球不可過濕，切忌沖洗、填塞、滴藥，以免液體逆流入顱；于前鼻庭、外耳道防止干棉花球，隨濕隨換，記錄24 h換棉球數(shù)，估計腦脊液外漏量。(2)監(jiān)測顱內(nèi)壓。顱腦術后常繼發(fā)顱內(nèi)壓升高，而腦脊液外漏可降低顱內(nèi)壓，導致顱內(nèi)壓增高的癥狀延遲出現(xiàn)，易貽誤治療時機。護理人員應嚴密觀察患者意識、生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的早期征象。若有嘔吐癥狀，應將患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，當病情穩(wěn)定后保持頭中立，抬高15°～30°，注意避免創(chuàng)口受壓，以利于靜脈回流。若為耳鼻漏者，耳漏頭偏向患側(cè)，利于引流腦脊液，又方便患者吞咽腦脊液，避免誤吸。(3)預防顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染是腦脊液漏的最危險并發(fā)癥，臨床以預防為主。保持切口輔料的清潔干燥，及時更換，必要時對切口加壓包扎。對耳鼻部漏嚴禁包扎、堵塞，防止污染的腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。所有操作均嚴格遵守無菌原則，規(guī)范應用抗生素預防顱內(nèi)感染。(4)腦脊液引流護理。保持引流管通暢，給予妥善固定，防止扭曲、受壓或脫出，不得隨意更換引流瓶的位置和高度，每日更換引流袋，觀察引流液的色、質(zhì)、量，控制引流速度，使引流保持均勻持續(xù)，避免短時間內(nèi)引流過快[8]。(5)營養(yǎng)支持。患者術后大多無法主動進食，容易在應激狀態(tài)下發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙，導致細菌通過黏膜屏障進入機體，通過血液循環(huán)進入血腦屏障造成顱內(nèi)感染?；颊咝g后應給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保護胃腸道，預防應激性潰瘍，無法進食者給予留置胃管，對昏迷或體弱者另外給予靜脈營養(yǎng)。

2 結(jié)果

2．1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、切口愈合不良、術后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

注：與對照組相比，*P<0.05

2．2 2組預后比較 所有患者隨訪6個月～1 a，觀察組發(fā)生腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移2例(8%)，死亡3例(12%)，對照組發(fā)生腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移4例(16%)，死亡7例(28%)；2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦脊液漏作為顱腦腫瘤術后常見并發(fā)癥，要求護理人員加強對病情的監(jiān)控，嚴密觀察腦脊液引流情況，熟練掌握顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)，學會腦脊液鑒別，以便及時通知醫(yī)生處理。特別是對于需長期臥床患者，做好滲漏部位的消毒清潔，防止顱內(nèi)感染，注重營養(yǎng)支持，促進切口愈合，以提高患者術后的生存質(zhì)量，減少顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且復發(fā)轉(zhuǎn)移率、病死率也較對照組低。充分說明綜合優(yōu)質(zhì)的護理有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者病死率，提高手術治療效果。

[1] 鄭麗穎，彭爽，姜越．顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因分析及護理[J]．臨床合理用藥，2013，6(7C)：151-152．

[2] 阮靜，燕菊萍，方慧．顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因分析及護理[J]．中國實用醫(yī)藥，2009，4(11)：191．

[3] 何杏勤，羅利平，賴苑紅．顱腦腫瘤術后腦脊液漏的原因分析及護理[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(8)：213．

[4] 李惠平，張婷，許春景．骶骨腫瘤患者術后切口相關并發(fā)癥發(fā)生原因分析及護理[J]．齊魯護理雜志，2012， 18(23)：40-41．

[5] 楊惠清，印紅霞，武燕，等．116例顱后窩腫瘤術后并發(fā)癥的原因分析及護理[J]．護理研究，2008，22(2)：24-25．

[6] 郭春燕．顱腦手術后腦脊液漏的治療及護理[J]．中國醫(yī)藥指南，2010，8(32)：153-154．

[7] 紀光州．1例顱腦手術后切口腦脊液漏的護理體會[J]．哈爾濱醫(yī)藥，2012，32(3)：230．

[8] 楊國強，李金明，霍利，等．顱腦手術后切口腦脊液漏的早期處理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(13)： 1 407-1 409．

(收稿2016-10-20)

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1673-5110(2017)05-0127-03