雙子宮相關臨床問題分析

張敏敏 顧江紅

雙子宮相關臨床問題分析

張敏敏 顧江紅

雙子宮；先天性子宮畸形；妊娠結局

雙子宮（didelphic uterus）系因兩側副中腎管（又稱苗勒管）在胚胎發育過程中受到相關因素的干擾，完全未融合，最終各自發育形成兩個子宮和兩個宮頸的一種特殊類型的畸形子宮。結構上，兩側宮頸可分開或相連，宮頸之間也可有交通管；也可為一側子宮頸發育不良或缺如，常有一小通道與對側陰道相通[1]。此外，雙子宮大多可伴有陰道縱隔或斜隔，故按形態可分為雙子宮雙陰道、雙子宮單陰道及雙子宮不完全縱膈陰道三種[2]。相關報道指出，雙子宮的正常發生率為1∶1026[3]，在子宮畸形中占有較大比例，約為15%～25%[4]。臨床上，雙子宮在孕期及非孕期存在較多問題，尤其是當雙子宮妊娠后，容易出現各種并發癥、合并癥，甚至危及母兒生命，故應引起臨床醫師的足夠重視。

1 雙子宮對妊娠的影響

1.1 受孕率大多數雙子宮患者雖然自然受孕率低于正常育齡期婦女，但仍可受孕，且在先天性畸形子宮中具有較高受孕率。林少梅等[5]觀察臨床61例雙子宮患者，發現可正常受孕者占85%。張蘭珍等[6]臨床分析65例子宮畸形患者（其中雙子宮39例，雙角子宮5例，縱隔子宮13例，殘角子宮8例），發現65例患者總妊娠次數107次，雙子宮妊娠發生率為64.5%。但也有部分雙子宮患者存在嚴重子宮形態畸形、子宮肌層及內膜層發育不良，故可影響受孕，引起不孕。且雙子宮患者臨床易合并有子宮內膜異位癥等，也可間接引起不孕[7]。

1.2 流產雙子宮患者的左右側子宮附有各自的輸卵管、卵巢、附屬韌帶等，臨床易受孕。但由于雙側子宮都不具有正常子宮形態，孕早期由于孕側子宮宮腔較小、供血不足、蛻膜形成不良；單側受孕時，另一側未孕子宮內膜蛻膜變性出血；雙子宮宮頸肌肉、結締組織成分比例異常，中期無力抵抗逐漸升高的宮腔內壓力及不協調的宮縮而易反復流產[8]。國內相關報道[4]指出，雙子宮妊娠具有較高流產率，約為20.9%～32.9%。林少梅等[5]對比臨床52例雙子宮妊娠患者與同期72例正常妊娠患者的流產率，發現雙子宮組流產率明顯高于正常組（P＜0.05）。張蘭珍等[6]觀察臨床65例不同類型畸形子宮患者的流產情況，發現雙子宮與雙角子宮、縱隔子宮在各類畸形子宮中具有較高的流產率。

1.3 子宮破裂、扭轉雙子宮一旦妊娠狀態持續，部分結局良好。但小部分患者，由于子宮肌層發育不良，肌壁薄弱，至妊娠中晚期由于不能承受逐漸增加的宮腔壓力易發生子宮破裂，尤其是宮角處破裂的具較高比例[9-12]。正常子宮一般形態對稱，且有相應附件對稱性支持，伴隨妊娠僅可發生輕度右旋，一般不超過30°[13]；但對于雙子宮，由于子宮本身形態缺少對稱性，且妊娠至中晚期，對于進入腹腔后發生軸向改變的孕側子宮僅存在單側的附件支持，故極易發生扭轉[14-17]。有報道[14]指出，雙子宮妊娠發生子宮扭轉時，臨床表現并不典型，且病程進展迅速，以消化道癥狀表現為主，故常易被誤診。

1.4 胎膜早破、胎盤早剝、早產雙子宮與正常子宮相比，兩側子宮均缺少正常子宮的對稱性，且子宮肌纖維、神經分布異常，且多伴有宮頸機能不全；在妊娠晚期易出現不協調宮縮，導致羊水囊宮頸內嵌頓或宮腔內壓力分布不均引起胎膜早破、胎盤早剝、早產等[18-19]。耿慧珍等[20]觀察臨床125例子宮發育異常患者（其中雙子宮妊娠者22例）發現雙子宮妊娠患者胎膜早破發生率為45.5%，早產率為27.3%。林少梅等[5]對比52例雙子宮妊娠患者與72例正常妊娠患者，發現雙子宮組胎膜早破率、早產率均明顯高于正常對照組（P＜0.05）。

1.5 難產雙子宮由于宮腔形態、大小及軸向失常，胎兒在宮腔內生長、活動受限，導致孕婦在妊娠中晚期臀位、橫位等胎位異常增加[21]；分娩時宮頸擴張緩慢，異常分布的神經作用于發育異常的子宮，宮縮缺少極性和對稱性，分娩時產力異常；雙子宮單側妊娠時，未孕側子宮或陰道縱隔阻礙分娩胎兒下降等[22]均可導致孕婦難產。耿慧珍等[20]觀察臨床125例子宮發育異常患者（其中雙子宮妊娠者22例）發現雙子宮妊娠中晚期胎位異常發生率為22.7%，剖宮產率為86.4%。相關研究[5]發現，雙子宮分娩結局中剖宮產及陰道助產率均明顯高于正常妊娠（P＜0.05）。

1.6 產后出血產后出血是雙子宮妊娠中極高危的并發癥之一。雙子宮由于子宮血管發育缺陷，往往存在子宮血供不足，妊娠時為了滿足胎兒需要，胎盤必須增加血流的供應，除了擴大面積外，常常會發生絨毛向子宮的縱深發展，導致胎盤粘連、植入，分娩時易引起孕婦大出血[3]；雙子宮分娩時，未孕側子宮可影響孕側子宮產程進展及分娩，導致最后孕側子宮收縮乏力，且雙子宮存在子宮肌層發育不良、神經異構，分娩后易引起子宮收縮不良，發生產后出血[23]。王改珍等[24]報道了臨床1例雙子宮妊娠患者因胎盤粘連難以剝離，子宮收縮乏力，導致大出血，最后行子宮全切的案例；董國英[25]報道1例雙子宮患者，因妊娠后子宮收縮乏力，藥物等相應措施效果不佳，最后予子宮切除。

2 可能問題及處理

2.1 孕前相關問題探討雙子宮較隱匿，一般無自覺癥狀，患者有正常的月經周期，僅部分在妊娠前通過婦科檢查及子宮附件B超可被檢出。且有報道[26-27]指出,泌尿生殖道在胚胎發育期同屬于胚外中胚層，約29.8%的苗勒管發育異常的患者伴有單側腎缺如，其中雙子宮的患者更是常見，其發生率高達81.3%。由于雙子宮孕前檢出率較低，孕期存在較多合并癥和并發癥，且隨著妊娠發展，單腎不能負荷，易對母兒造成影響，故孕前完善相關檢查極具意義。

雙子宮患者是否應該通過行子宮矯形術來糾正其子宮形態，提高受孕率一直以來是臨床爭議的問題。筆者認為雙子宮較其他類型畸形子宮具有較好的受孕率，孕后若加強監護，一般結局良好，不建議行子宮矯形術。且有報道[7]指出，對于既往伴雙子宮畸形的患者行雙子宮聯合術、單側子宮切除術治療后，并不能提高其生殖能力，且手術損傷大，難度高，還可能導致相應并發癥，故現今除雙子宮合并陰道縱隔，存在軟產道梗阻，妨礙性交、受孕等時行陰道縱隔手術治療外，僅對有強烈生育要求的不孕患者，根據其自身及醫院條件，試通過對畸形子宮行手術矯正獲得受孕可能。

應用輔助生殖技術（ART）解決雙子宮的不孕問題尚存爭議，且臨床報道效果不佳；臨床上，雙子宮妊娠的高流產率較之低受孕率更受關注。有學者認為即使予行ART術，但由于雙子宮存在較高的流產率，相對于正常子宮不孕者并無結局改善[28-30]。馮彥琴等[31]觀察臨床145例不同類型先天子宮畸形不孕患者，予行ART后，雙角+雙子宮不孕患者流產率最高，助孕結局較差。臨床對于良好妊娠的鑒定源于其妊娠結局，而非受孕率。ART雖然可提高雙子宮患者的受孕率，卻不能根本改變患者的妊娠結局；且針對畸形子宮部分不孕原因，如子宮或內膜發育不良，ART助孕并不可取。對此，筆者認為雙子宮予以行ART助孕意義不大。

2.2 孕后相關問題探討雙子宮患者雙側子宮各有一套獨立的系統，可發生單側子宮妊娠，亦可發生雙側子宮妊娠，雙側子宮妊娠時可同期受孕，也可異期復孕，故易混淆臨床判斷；臨床上，雙子宮往往伴有宮頸成分異構、陰道縱隔，導致宮頸擴張、宮腔探入困難[32-33]。故盲目進行人流手術易導致子宮穿孔、人流不全、對側漏吸等可能，嚴重者可合并盆腹腔臟器損傷。鄧紅梅[34]臨床對比9例雙子宮患者終止妊娠的方法及結果,其中4例予單純負壓吸引清宮，5例予米非司酮+米索前列醇后配合清宮，結果前者漏吸2例，子宮穿孔1例；而后者未見發生漏吸及穿孔，且術中出血量也明顯少于前者。陳玲[35]回顧13例子宮畸形患者（其中雙子宮8例）在B超引導下人流清宮，發現手術均一次性成功，無漏吸、人流不全、子宮穿孔。故對于雙子宮患者早期要求終止妊娠時，必須完善相關檢查，明確妊娠部位，術前輔助用藥軟化宮頸，予常規B超監護下進行手術操作或行可視化人流術。

雙子宮具有較高的流產率，且中晚期易并發嚴重并發癥，故臨床上如何采取有效的方法來糾正上述不良妊娠結局尚值得探討。國內有學者認為，雙子宮早期妊娠若發生無癥狀性流產征兆，可能與另一側未孕子宮蛻膜變性出血有關，無需相關治療[2]；若發生與子宮內膜形成不良、黃體功能不全等相關的流產，可考慮予黃體酮等相關藥物對癥治療[31]；若反復流產源于子宮形態因素，可考慮行子宮矯正后輔以ART助孕[29]，但目前并無循證依據證實上述措施有效。且林少梅等[5]觀察52例雙子宮畸形妊娠與分娩結局，發現經保胎治療與未治療者流產發病率基本相近。宮頸機能不全是畸形子宮發生晚期流產、早產的主要原因。有研究[36-37]發現，對宮頸機能不全者行宮頸環扎術可使足月分娩率有26%提高至63%；且對有相關病史者，于妊娠14～20周，或既往流產前1周行宮頸環扎術，可明顯改善妊娠預后；但對于未證實有宮頸機能不全者，是否行預防性宮頸環扎術仍有爭議。筆者認為，雙子宮畸形高流產率問題是雙子宮妊娠中較受關注的問題，若該問題能得以糾正，患者一般就可有較好的妊娠結局，故孕期及早用藥積極防治，臨床加強監護，對于有反復流產、早產病史者行宮頸環扎術，并適當輔用宮縮抑制劑延長孕周等是可取的。

雙子宮妊娠具有較高的難產率。由于雙子宮宮腔形態、大小、軸向問題，妊娠中晚期易發生胎兒宮內生長受限、胎位異常，造成孕婦難產；分娩時，由于宮頸發育不良，擴張困難，宮縮乏力等易出現潛伏期、活躍期停滯或延長，發生胎兒窘迫。對于雙子宮分娩方式目前國內觀點漸趨一致：若孕婦存在胎位異常，認為前期無需糾正，分娩時可適當放松剖宮產指征；對于宮頸擴張困難、宮縮乏力等引起的難產，需密切觀察產程，適時介入手術終止妊娠；術后可擴張宮頸，以利惡露排出[38]。

3 小結

雙子宮畸形在先天性子宮畸形中較多見，但臨床檢出率偏低。由于雙子宮畸形獨有的解剖形態及妊娠特點，臨床上常易被誤診，人流操作要求亦高。雙子宮妊娠時具有較高的流產率、早產率、難產率，且在妊娠過程中容易并發子宮破裂、子宮扭轉、產后大出血等高危并發癥，故應引起臨床醫生重視。筆者認為，臨床對于可疑伴有子宮畸形的患者孕前必須完善檢查，且通過指導妊娠增加受孕可能；對于已受孕者，孕期加強監護，積極防治流產、早產及高危并發癥；妊娠時，可適當放寬剖宮產指征，對于陰道試產者需嚴密觀察產程，適時手術介入，從而減少妊娠分娩對孕婦及圍產兒帶來的的不良影響。

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（收稿：2016-12-28 修回：2017-02-23）

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張敏敏，Tel：18506554214；E-mail：zmc62415751@sina.com