周郁鴻分型辨治原發性巨球蛋白血癥經驗

潘琦 吳迪炯周郁鴻

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310006

周郁鴻分型辨治原發性巨球蛋白血癥經驗

潘琦 吳迪炯#周郁鴻

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310006

原發性巨球蛋白血癥 辨證論治 臨床經驗 周郁鴻

原發性巨球蛋白血癥是一種罕見的B淋巴細胞克隆增殖性疾病，又稱華氏巨球蛋白血癥。特點為淋巴樣漿細胞浸潤骨髓及髓外組織，合成及分泌單克隆性IgM，從而引起一系列特殊的臨床表現。本病起病緩慢，早期僅有乏力、消瘦及納差等一般癥狀，隨著疾病的進展，漸漸出現貧血、出血、肝脾腫大、高粘滯綜合征、淋巴結腫大、周圍神經病變、冷球蛋白血癥、淀粉樣變性、腎功能損害等較特殊的臨床表現。老年發病、血清中出現單克隆IgM(＞10g/L)及骨髓中有淋巴樣漿細胞浸潤是本病的診斷依據[1]。浙江省中醫院血液科周郁鴻主任系浙江中醫藥大學博士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床、科研和教學工作30余年，在中西醫結合治療血液系統疾病方面積累了豐富的經驗[2]。現總結其診治原發性巨球蛋白血癥的經驗如下，以饗同道。

1 病因病機

周教授根據原發性巨球蛋白血癥的高粘滯綜合征、貧血、出血、淋巴結腫大等臨床表現，認為本病屬中醫學的“虛勞”“血證”“積聚”“瘀毒”等范疇，它的形成與外邪侵襲、七情內傷、正氣不足等相關，其基本病機為陰陽失衡，氣血虧虛，痰濁瘀血凝滯。《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆順”，指出了陰陽調和的重要性。在本病發展過程中，陰陽失衡，陰損及陽，陽損及陰；陽虛者，日久氣也虛，陰虛者，日久血亦不足，以致氣血津液運行不暢，化生痰淤，病勢日漸發展日趨復雜。故本病以陰陽失衡，氣血虧虛為本，痰濁瘀血凝滯為標，即本虛標實。

2 辨證論治

周教授在謹遵“虛則補之，實則瀉之，熱則寒之，寒則熱之”以及“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治則上，認為原發性巨球蛋白血癥的本質是正虛邪戀，故應以扶正祛邪為治療大法，并始終貫穿于疾病的治療。故周教授在此基礎上將其分為以下證型。

2.1 脾濕內蘊型：《內經》云“正氣存內，邪不可干”“四季脾旺不受邪”。因脾為氣血生化之源，若邪氣乘脾，則脾失健運，水液代謝障礙，水濕內蘊，無力化生氣血，故患者初起癥狀表現為面色少華，神疲乏力、納差。舌淡胖苔白膩，脈滑細。治宜健脾理氣化痰，方選自擬調胃方加減。

例：患者，王某，女性，63歲。初診：2016月7月18日。主訴：乏力、納差1年余。患者于當地醫院就診，查骨髓常規報告確診為原發性巨球蛋白血癥，免疫球蛋白升高。刻診：面色萎黃，神疲乏力，胸悶嘔惡，胃納差，二便可，夜寐欠佳。舌胖、苔白膩，脈滑。辨為脾濕內蘊型。治以健脾化濕，理氣化痰。處方：炒白術、當歸、山藥、茯苓、炒麥芽、酸棗仁各15g，黨參、陳皮各10g，柴胡、升麻、炒枳實、炙甘草各6g，廣木香、陽春砂各3g。7劑。服藥后1月患者上述癥狀明顯好轉，服藥3月后免疫球蛋白繼續下降，漸趨正常。患者目前病情穩定，未再反復，繼服中藥鞏固治療。

按：該患者脾濕內蘊，中焦運化失司，無以化生氣血，輸布津液，則氣血虧虛，水濕內停而生痰，從而導致神疲乏力，胃納不佳。本方予自擬調胃方以健脾化濕，理氣化痰，同時加用陽春砂、廣木香醒脾和胃，炒枳實、炒麥芽之品消食和胃，以及茯苓、酸棗仁對癥治療夜寐不安，共奏健脾和胃之功。

2.2 痰瘀互結型：患者可表現為淋巴結腫大堅硬，肝脾腫大，高粘滯綜合征，納差腹脹，惡心嘔吐，胸悶氣短，肢體麻木不利，舌質紫黯，或有瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈沉滑澀。因“瘀血不去，新血不生，故瘀血去則新血生”、“癥結盡則營衛昌”，故治宜活血化瘀消痰，軟堅散結，方選鱉甲煎丸加減。

例：患者，張某，男性，72歲。初診：2014月11月24日。主訴：肢體麻木1年余。患者查骨髓常規報告示：骨髓增生活躍，淋巴樣漿細胞浸潤，占12%；B超示：肝脾腫大。查IgM 40g/L，確診為原發性巨球蛋白血癥，予苯丁酸氮芥、沙利度胺片口服化療，但患者無法忍受其副作用，特來周教授門診中藥治療。刻診：面色黧黑，口唇紫黯，脘腹脹滿，惡心嘔吐，肢體麻木不利，舌質紫黯、苔白膩，脈沉滑澀。辨為痰瘀互結型。治以活血化瘀，化痰消癥。處方：醋鱉甲24g，柴胡12g，厚樸15g，赤芍、丹皮各10g，生黃芩、生曬參、姜半夏、干姜、桂枝、桃仁、生甘草、阿膠各6g，炒葶藶子、砂仁、生大黃各3g。7劑。1周后復診，上述癥狀明顯好轉。其后原方加減治療，服藥至今，IgM繼續下降，肝脾腫大好轉，漸趨正常，繼續鞏固治療。

按：本案屬痰瘀互結型。本方重用鱉甲以軟堅散結消癥，輔以赤芍、丹皮、桃仁、生大黃活血化瘀，炒葶藶子、姜半夏化痰去積，佐以生黃芩、柴胡、厚樸、桂枝理氣解郁，調暢氣機，因久病必耗傷氣血，故予以干姜、砂仁、生甘草、生曬參、阿膠，顧護中氣從而益氣養血，共奏活血化瘀通絡，化痰消癥，補益氣血之功。

2.3 肝腎陰虛型：腎主骨生髓，為臟腑陰陽之根本，為先天之本。《辨證錄》云：“腎傷則邪欺正弱，將深居久住而不肯遂去矣。”若腎精虧虛，因“水不涵木”，日久傷及肝陰，引起肝腎陰虛。故該型可表現為淋巴結腫大，或周圍神經病變，或腎功能損害等，且伴有五心煩熱，咽干口燥，失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，頭暈目眩，脅痛耳鳴，遺精等癥。舌紅、苔薄黃，脈弦細滑澀無力。治宜補益肝腎，兼以化痰，方選消瘰丸合左歸丸加減。

例：患者，葉某，男性，74歲。初診：2015月5月11日。主訴：口干、消瘦乏力3年余。患者2013年體檢發現免疫球蛋白升高，IgM 6.66g/L，血沉升高：40mm/h。2014年再次復查免疫球蛋白升高，IgM 7.32g/L，血沉升高：40mm/h。查骨髓常規報告示：增生明顯活躍骨髓象，漿細胞占3.5%，外鐵：++。2015月5月9日復查：IgM 12g/L，血沉升高：84mm/h。欲求中醫治療，特來周教授門診治療。刻診：咽干口燥，潮熱盜汗，頭暈目眩，脅痛耳鳴，腰膝酸軟；胃納可，夜寐安，二便調；舌紅、苔薄黃，脈弦細滑無力。辨為肝腎陰虛型。治以補益肝腎，兼以理氣化痰。處方：天冬、生地、生白芍、益智仁、三葉青、鮮鐵皮石斛各12g，烏玄參、浙貝、生牡蠣各15g，川芎、天麻、地龍、蘇梗、蘇木、佛手片各9g，烏藥6g，山藥30g。14劑。2周后復診，患者訴咽干口燥、頭暈目眩等癥狀較前好轉。繼原方加減，去鮮鐵皮石斛，加甲片2g以消癥，促進IgM下降。繼服14劑。其后患者一直單純中藥治療，其咽干口燥，頭暈目眩等不適，潮熱盜汗，腰膝酸軟等癥狀明顯改善。隨訪至今，病情穩定，疾病無進展。

按：本案屬肝腎陰虛型。該方中取天冬、生地、生白芍、益智仁、山藥、石斛補益肝腎，養陰生津之效；消瘰丸以清潤化痰、軟堅散結消癥；天麻、地龍息風止眩，平肝潛陽；川芎、蘇木、蘇梗、佛手、烏藥兼有理氣化痰；三葉青清熱解毒消癥。全方共奏補益肝腎，兼以化痰消癥之功效。

2.4 氣血虧虛型：《素問·評熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”。癥狀表現為面色無華，神疲乏力，心悸胸悶，頭暈失眠，形體消瘦，食少納呆。舌質淡、苔薄白，脈沉細無力。《景岳全書》言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升一而泉源不竭。”故治宜益氣養血，陰陽并補，方選歸脾湯加減。

例：患者，曾某，女性，69歲。初診：2016月1月13日。主訴：心悸、乏力2年余。外院就診時查IgM32g/L，骨髓常規確診為原發性巨球蛋白血癥，予口服來那度胺化療6月后，IgM較前下降，然患者心悸、乏力癥狀為明顯好轉。特來周師門診求中藥治療。刻診：面色萎黃，神疲乏力，心悸胸悶，頭暈，納差，夜寐不安，二便可。舌質淡白、苔薄白膩，脈沉細滑無力。辨為氣血虧虛型。治以益氣養血，補養心脾。處方：黃芪、炒白術各30g，當歸、茯神、遠志、酸棗仁、姜半夏、生姜、陳皮各15g，炙甘草、生曬參、龍眼肉、大棗各9g，廣木香6g。14劑。2周后復診，上述癥狀明顯好轉。其后患者一直單純中藥治療，病情逐步改善。

按：本案為氣血虧虛型。患者年事已高，素體虛弱，導致氣血虧虛，運行不暢，影響心、脾，故表現為心悸、乏力。本方以歸脾湯補益心脾，益氣養血，合用二陳湯以化寒痰消癥，意在扶正不留邪，祛邪不傷正，消補兼施以達病源。

3 結語

周教授治療原發性巨球蛋白血癥堅持以扶正祛邪為綱，強調遣方用藥宜把握扶正及祛邪之度，消補兼施，不可一味攻逐或補益，防傷胃氣，需隨癥加減，靈活運用。“有胃氣則生，無胃氣則死”“胃氣一絕，百藥難施”，故周教授格外重視顧護脾胃。脾為后天之本，先天之氣賴以后天之氣潤養，才能氣血生化無窮，氣血運行順暢。而長期中藥治療，若有補益滋膩之品易礙胃，故臨床用藥同樣需要注意配伍，可應用白豆蔻、砂仁、草豆蔻等醒脾藥，及薏苡仁、茯苓、澤瀉等淡滲利濕，培土瀉水；若納呆，可酌情選用生山楂、生雞內金、神曲、炒谷芽、炒麥芽之品健脾開胃助消化。

[1]黃振翹，梁冰，陳信義，等.實用中醫血液病學[M].上海：上海科學技術出版社，2005：478.

[2]曾玉曉，吳迪炯，周郁鴻.周郁鴻用膏方調治血液病經驗[J].浙江中醫雜志,2014,49(2)：85.

2016-11-26

#通訊作者：吳迪炯，E-mail：wdj850@163.com