陳勇毅運用調肝暢神法治療老年抑郁癥經驗*

潘光強 陳勇毅

1浙江省瑞安市人民醫院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

專家傳經

陳勇毅運用調肝暢神法治療老年抑郁癥經驗*

潘光強1陳勇毅2

1浙江省瑞安市人民醫院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

調肝暢神法 老年抑郁癥 陳勇毅 臨床經驗

自2014年筆者被列為浙江省第二批基層名中醫培養對象后，有幸侍診陳勇毅主任中醫師，受益良多。陳師系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。陳師在長期臨床實踐中提出，老年抑郁癥多由年老體弱，情志不舒，氣機郁滯而致病，久之導致肝失濡養，神機失寧，以心境低落，情緒不寧，脅肋脹痛，胸部滿悶，或易怒欲哭等為主要癥狀。

老年期是人生中的一個特殊時期，由于生理、病理的變化，老年人對生活的適應能力減弱，任何應激狀態都容易引起抑郁等心理障礙。《靈樞·天年》有云，五十歲“肝氣始衰”，六十歲“心氣始衰”，七十歲“脾氣虛”，八十歲“肺氣衰”，九十歲“腎氣焦，四藏經脈空虛”。老年抑郁癥系指首發于老年期的抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一種功能性精神疾病，屬中醫“郁證”范疇。腦主神明的生理功能正常，人的精神就振奮，思維敏捷，反應靈敏，情志舒暢，可以應變各種復雜的自然和社會環境的變化，做到與社會和自然和諧統一；反之，容易表現出思維混亂、意識模糊、反應遲鈍、精神萎靡等精神神經癥狀，不能與社會和自然環境相協調而發生心身疾患。老年期“臟氣弱”，七情五志的太過或不及都可直接地影響臟腑功能的運轉和氣血津液的輸布。《黃帝內經》中把情志因素看作是導致人體氣機失調的重要原因。《素問·本病論》中說“人憂愁思慮即傷心”，《靈樞·百病始生》曰：“憂愁傷心，忿怒傷肝。”風、火、痰、瘀、虛膠搏郁結致使氣血郁滯不暢，肝氣失其條達，神機失其清展而情緒低落。抑郁的發生，情志失和只是一個重要的相關因素，“臟氣弱”則是發病的內在關鍵因素。因此，陳師認為，老年抑郁癥作為中醫情志疾患，

1 病因病機

1.1 正氣虧虛，神機郁閉：郁證既有實證，也可見虛證，是虛實夾雜的綜合病證。人至老年，脾胃功能衰減，腎精本不足，加之滋養乏源，易致氣化無力，不能溫煦、推動、激發臟氣，精不化氣、陰血不充，致氣血進一步虧少，肝失濡養，失其調達之性，易致肝氣郁結，神機郁閉，故脾腎不足，正氣虧虛是老年抑郁癥發病的根本病機。

1.2 肝失疏泄，七情失和：肝之疏泄條達，氣血運行通暢，則情志舒暢；若肝血虧虛或肝氣郁滯，疏泄失常，則出現七情失和而易致郁。另一方面，外界的精神刺激，又常導致肝的疏泄功能失常，出現肝氣上逆或郁結等證。

1.3 腦竅郁閉，神機不運：老年期正氣衰退，疾病增多，呈現正虛邪實的狀態，各種致病因素干擾正常情志，也影響腦竅的啟閉，導致氣機逆亂，神機不寧，情感失暢。

根據以上病因病機分析，陳師認為老年抑郁是由于肝氣郁結、腦竅啟閉失常導致肝失濡養、神機失寧。表現出顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。因此提出使用調肝暢神法治療老年抑郁，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方，并隨癥加減，陳師指出，由于老年人虛實夾雜，故治療中要注意攻補兼施。

2 辨證論治

2.1 肝郁化火，神機郁閉證：臨床表現為心境低落，性情急躁易怒，口苦而干，胸部悶塞，咽中不適如有物堵塞，吞之不下，吐之不出，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅、苔黃或膩，脈弦數。治法：清肝瀉火，開竅暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減；常加用對藥姜半夏、夏枯草，引陽入陰；肝體陰而用陽，陳師喜用葛花、紫蘇葉、玫瑰花、合歡花、綠梅花等，舒肝而不傷陰。

2.2 肝郁脾虛，神機不運證：臨床表現為多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，便溏，面色不華，舌質淡、苔薄白，脈細沉。治法：柔肝理脾，解郁暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合四君加減；陳師常加用醋香附、炒蒼術、豆蔻、砂仁、石菖蒲等醒脾；神曲、炒山楂、炮雞內金等消食開胃。

2.3 肝血虧虛，瘀阻神閉證：臨床表現為心境低落，兩眼干澀，視物昏暗，眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮，四肢麻痹，肌肉震顫，關節拘急不利，夜寐多夢，甚則半身不遂等。舌淡黯，脈弦細。治法：滋肝養血，祛瘀暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合調肝化瘀湯[1]加減。陳師根據多年臨證經驗，擬方調肝化瘀湯，由柴胡、白芍、丹參、三七粉、黃芪、梔子組成，全方具有調肝解郁、化瘀通絡之功效。調肝使肝血充足，肝體不躁，疏泄有度，氣機條暢，推動水和津液的運行，促進脾胃的升清降濁功能，所謂土得木則達，痰濁無以生。相關實驗研究也表明，以陳師調肝化瘀為大法研制的調肝化瘀顆粒，對于血管性癡呆大鼠大腦海馬組織內SOD、MDA及Ach含量,對大鼠學習能力有顯著提高[2]，從實驗角度證明了陳師調肝化瘀法對肝郁血瘀證的良好治療作用。

3 驗案舉例

倪某某，女，65歲。2016年3月22日初診：患者雙腎結石，子宮多發小肌瘤。全身疼痛20余年。刻診：全身怕冷，夜寐不寧，情緒低落，口干且苦，舌質偏黯、苔厚黃，脈細。證屬肝郁化火，神機郁閉。治擬清肝降火，開竅暢神。處方：柴胡、姜半夏、黃芩、醋香附、生知母、生梔子、澤瀉各10g，夏枯草、合歡皮、炒白芍各15g，紫蘇葉、酒當歸、菟絲子、川芎、生白術各12g，土龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，羌活6g，獨活、玫瑰花各9g。7劑。3月29日二診：患者藥后諸癥減輕，尤以情緒好轉明顯，訴癥狀時有笑臉，口苦且干，偶有咳嗽痰多，氣短乏力，夜寐轉寧，胃納尚可，舌質偏黯、苔薄黃，脈細弦。前方去玫瑰花、澤瀉，加茯苓15g，葛根20g，桂枝、甘草各6g。7劑。4月5日三診：患者訴藥后諸癥減輕，氣短乏力，肩頸不舒，足心灼熱，夜間為甚，夜寐轉寧，胃納尚可。舌質偏黯，脈細弦。前方改生白芍12g，去羌活、獨活、黃芩、菟絲子、生知母，加百合、黃芪、牛膝各15g，生地黃、桑枝片各12g。7劑。4月12日四診：藥后諸癥趨緩，舌質偏黯，脈細弦。前方續進7劑以鞏固。

按：該患者20多年來全身疼痛一直得不到緩解，由于疼痛不能緩解，情緒素來低落，肝氣郁結日久化火，2016年3月22日初診時曾出現情緒失控，訴說癥狀時落淚，情緒低落，并伴有夜寐不寧，口干且苦，舌質偏黯、苔厚黃，脈細。治療時，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減。柴胡加龍骨牡蠣湯，出自《傷寒論》，原文為：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”該方具有調和氣血、化痰解郁、鎮驚安神之功，與丹梔逍遙散合方，共奏清肝解郁之效。以辛微苦寒之柴胡為君，疏肝解郁，以遂肝木條達之性。方中當歸、白芍補血和營，養肝柔肝，既補肝體又可調和肝之用；加生知母、生梔子清瀉肝膽郁火并散郁熱；生白術健脾祛濕，培土益中，使生化有源，肝得所養，同時又有“見肝之病，當先實脾”之義；龍骨、牡蠣鎮驚以定志；姜半夏、夏枯草引陽入陰；玫瑰花、紫蘇葉辛香性溫，宣通郁氣；羌活、獨活祛濕止痛。諸藥合用，肝脾同調，氣滯、郁火并治，標本兼顧相得益彰，肝火已清，神機轉寧。經過三診，病情明顯改善，三診原方續進7劑以鞏固療效。陳師辨證準確，藥中病機，故療效良好。

[1]桑杲,陳勇毅,王翰,等.陳勇毅教授運用調肝化瘀法治療腦病經驗[J].中華中醫藥學刊,2015,33(4)：847-850．

[2]王速輪，王緒平，陳宇，等.調肝化瘀顆粒對血管性癡呆大鼠行為學及海馬組織內SOD、MDA及Ach的影響[J].浙江中醫雜志，2013,48（1）：19-20.

浙江省中醫藥學會關于2017年中醫經典與傳承研究分會學術年會征文通知

浙江省中醫藥學會2017年中醫經典與傳承研究分會學術年會暨省級中醫藥繼教班定于9月在浙江杭州富陽召開。歡迎相關領域的從業人員參加。現將征文有關事項通知如下：

征文內容：仲景學說的研究、《傷寒論》條文解讀、《金匱要略》條文解讀、歷代醫家仲景學說的傳承研究、名老中醫經方應用經驗、各科經方應用臨床報道、經方醫案醫話、中醫經典與傳承研究和其他臨床經驗交流等。

征文要求：凡報送的論文，要求未在公開學術刊物發表，文體不限，來稿要求提供全文、關鍵詞和摘要（300字以內，包括目的、方法、結果、結論；其他體裁的論文，如綜述、臨床病例討論、個案報告等，須附指示性摘要）。來稿請采用Word文檔格式。投稿時請注明“會議征文”字樣，同時注明作者姓名、單位、通訊地址、郵政編碼、聯系電話。截稿日期（以發送電子郵件時間為準）2017年8月15日。

聯系方式：聯系人：白鈺，聯系電話：0571-88849073，投稿郵箱：zjszyyxhjd@126.com。

2016-12-02

全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目陳勇毅名老中醫藥專家傳承工作室，編號：國中醫藥人教發〔2014〕20號；浙江省第二批基層名中醫培養項目,編號：浙中醫藥〔2014〕28號其發生與肝失濡養、神機失寧密切相關。