張杰治療慢性肝炎經驗拾萃*

李秋慧 陸瑤瑤 張杰（指導）

安徽中醫藥大學 安徽 合肥 230038

張杰治療慢性肝炎經驗拾萃*

李秋慧 陸瑤瑤 張杰（指導）

安徽中醫藥大學 安徽 合肥 230038

張杰 慢性肝炎 名醫經驗

慢性肝炎指由不同病因引起的，病程至少持續超過6個月以上的肝臟壞死和炎癥。隨后發生肝纖維化，最終可發展為肝硬化甚至肝癌，為常見臨床疑難病。張杰主任醫師系第三、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫教學和臨床近50年，尤善將經方和時方結合使用治內科雜病，在治療消化系統的疾病上有很深的造詣。筆者有幸跟診張師左右，深受教誨，現就張師對慢性肝炎的中醫病機認識和治療用藥特色等方面進行歸納整理。

1 病因病機

雖然中醫學沒有“慢性肝炎”的病名，但根據其臨床表現及發病特點，可將其歸屬于“黃疸”“脅痛”“鼓脹”等范疇。張仲景在《傷寒論》云：“瘀熱在里，身必發黃?！薄督饏T要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行”“谷疸之為病……久久發黃?！背苍皆凇吨T病源候論》中云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！背虈碓凇夺t學心悟》指出：“瘀血發黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也?！惫湃私涷炛匾暺⑽咐碚?，認為濕熱久羈于脾胃是其主要病機。隨著臨床認識的不斷加深，肝膽氣血瘀滯熏蒸亦可致黃[1]。慢性肝炎的病位主要在肝脾。起始階段濕熱疫毒結于肝脾，以致肝失疏泄，脾失健運而致病。隨著病情的進展，則易從肝膽濕熱、疫毒內積發展到邪正相爭、正氣漸耗的階段。后期病情經常反復，導致氣機壅滯，瘀毒內結，肝絡受損，病邪深入血分，最終導致脾腎陽虛、肝腎陰虛而發為本病。現代醫學認為慢性肝炎主要病因是感染肝炎病毒，病毒的持續復制和機體免疫功能失調導致慢性肝炎。張師根據前人觀點并結合自己的臨床經驗，提出慢性肝炎的主要病機為濕熱毒邪殘留未盡，肝郁脾虛氣血虧虛。即濕熱毒邪久羈于血分，傷及肝膽，損及脾腎，導致濕熱蘊結，氣血瘀滯，肝脾失調，肝郁脾虛，肝腎不足以及氣血虧虛等證。

2 分型論治

2.1 肝膽濕熱證：肝膽失于疏泄，膽汁不循腸道侵入血脈，肝氣橫逆犯脾胃。臨床診見身黃目黃，惡心納呆，口苦口渴，腹脹便溏，舌紅、苔黃膩，脈濡數。選方加味茵陳蒿小柴胡湯清利濕熱，理氣止痛。茵陳蒿湯治療濕熱并重之黃疸，小柴胡湯治療半表半里之表征。擬方：柴胡、炒黃芩、炙甘草、炒梔子各10g，清半夏8g，丹參15g，生薏苡仁20g，茵陳30g，制大黃6g，大棗3枚[2]。全方有清熱利濕、理氣止痛之功。

2.2 氣郁血瘀證：吳鞠通指出“肝郁久則血瘀，瘀者必通絡”。肝失條達，氣機郁滯，氣滯日久，血行不暢，阻滯經絡，而現“久病必瘀”之癥。臨床診見脅肋串痛，脘腹脹悶不適，甚則出現癥瘕積聚，舌質紫或有瘀斑瘀點，脈弦澀。選方柴胡疏肝散合膈下逐瘀湯加味疏肝理氣，活血化瘀。肝絡瘀阻，右脅部痞硬，腹壁靜脈怒張，舌紫有瘀斑者，張師常加入益母草、澤蘭、桃仁、川牛膝等。氣滯血瘀輕者可加用焦大黃、丹參、赤芍等活血祛瘀藥，重者用莪術、制鱉甲、炮甲片、水蛭等破血逐瘀藥。

2.3 毒邪蘊結證：尤在涇《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！倍拘坝小皟壬八被颉巴庑耙鷥榷尽保皻饪菏×一蛱N結日久可化為毒，而張師所述“毒”主要指內生之毒。臨床張師多用加味清瘟敗毒飲解毒以祛邪，茵陳、炒梔子、白花蛇舌草、垂盆草、田基黃等疏肝利膽，清熱利濕，解毒保肝。同時，茵陳、炒梔子、焦大黃、垂盆草等入肝和（或）膽經以加強藥物作用的針對性。

2.4 肝郁脾虛證：《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；若肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免?！甭愿窝兹站茫螝庥魷瑐捌⑽钢缕⑹Ы∵\，氣血生化無源。臨床診見脅肋脹滿，面色萎黃，心悸，氣短乏力，便溏泄瀉，舌淡、苔薄，脈濡細。治療以疏肝理脾，行氣活血為主，張師臨床多以逍遙散加減達到“疏其氣血，令其調達，而致和平”（《素問·至真要大論》）的狀態。脾虛氣滯，腹脹納呆便溏者，可加入川樸、炒蒼術、檳榔、廣木香等以行氣導滯。

2.5 肝腎陰虛證：肝郁日久化熱，耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧耗，機體失于濡養。臨床診見脅肋隱痛，口干舌燥，心中煩熱，舌紅少津，脈細弱或虛弦。張師在臨床多用一貫煎加減（枸杞子、麥門冬、北沙參、當歸、白芍、生地黃、五味子）以滋補肝腎，養血柔肝。癥并見腹水，舌紅口干，青筋顯露，身形消瘦者，張師提出應當治以育陰利水，所處方藥中可加入西洋參、豬苓、阿膠、益母草、車前子等。

2.6 脾腎陽虛證：肝炎日久，脾腎兩虛，蒸化水液無權，不能溫運，濕邪流連不去，水濕內聚。臨床診見畏寒肢冷，體胖，面色晦黃無澤，肢體倦怠乏力，腹脹腹痛，舌體胖而淡，脈沉細滑，治宜健脾益腎，補氣滲濕。因腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎強健，其病易復。方宜金匱腎氣丸加減，張師臨床多加入黨參、炒白術、廣木香、當歸、白芍等藥健脾理氣和血。

3 用藥特色

3.1 肝脾同調，防止傳變：《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！甭愿窝壮Ｒ娛成?、納呆、腹脹、泛惡等濕滯中焦、脾胃失調的癥狀，因此張師提出治療慢性肝炎宜清熱解毒，疏肝和胃養陰，行氣活血化瘀。肝為剛臟，體陰而用陽，肝腎同源，精血易耗，肝氣橫逆，易犯脾胃，常用黨參、白術、茯苓、薏苡仁等藥性平和之品健脾利濕，防止中焦傳變，同時健脾胃以固化源，扶正祛邪，以不內遏濕邪為原則[3]，并用當歸、生地、白芍、枸杞子等滋養肝血，使肝脾同調，達到中焦健運的目的。臨床治療中不可過用誤用苦寒藥損傷脾胃。蓋肝脾作為一個矛盾的整體在辨治的過程中，要互相顧及，調和肝脾，其病可治。

3.2 衷中參西，融會新知：在中醫理論體系的指導下，繼承傳統理論的同時結合現代研究成果進行創新。治療慢性肝炎，張師在仲景茵陳蒿湯的基礎上，加入保肝降酶的藥物。如血清膽紅素的水平較高可加虎杖、郁金各15g，赤芍30g；當血清HBV-DNA水平較高時可加知母、連翹各15g，板藍根30g；偏于氣陰兩虛者加入五味子粉（沖服）15g等。其在一定程度上避免中藥西化的矛盾，也提高用藥的科學性及準確性。而在現在的臨床研究中，丹參可改善肝臟微循環，促進肝細胞再生和修復，從而改善臨床癥狀，降低肝纖維化程度。大黃、赤芍中蒽醌衍生物具對多種細菌不同程度的抑制作用；大黃、梔子、虎杖等可抑制促炎癥細胞因子的表達、產生和釋放，還可恢復胃腸道動力和吸收功能，減輕及避免內毒素血癥。張師在治療遷延性肝炎時，提出用藥一要慎用苦寒；二要慎用香燥；三要慎用破氣。蓋苦寒化燥與香燥相合，更傷肝腎之陰，而破氣藥更傷氣血，陰血愈虧，正虛邪戀，病情纏綿。

4 醫案舉隅

李某，男，36歲。2015年10月4日初診：患者原罹乙肝20年?？滔卤砻婵乖耙腋魏诵目贵w陽性，谷丙轉氨酶（ALT）：54.3U/L，谷草轉氨酶（AST）：48U/L，診見胃脘隱痛，口干，苔薄白，脈弦，伴乏力神疲。病機為濕熱內阻，肝氣郁滯。治宜養陰滋陰，化濕降酶。處方：川楝子、柴胡、黃芩、焦大黃、郁金、焦白術、姜半夏各10g，太子參、茯苓各15g，生地、麥冬、北沙參各20g，炒白芍、枸杞子、垂盆草各30g，炒川連6g，炒吳萸2g。14劑。二診：患者服藥后癥狀減輕，疲勞好轉，前方效著，原方繼服14劑。三診：藥中病機，胃痛已止，患者自述疲勞好轉，原方鞏固14劑（復查肝功能，各項指標已轉為陰性）。隨訪至今未發。

按：此為乙肝病毒久郁血分，傷及肝體，脾運受礙，濕蘊中焦，肝膽失于疏泄而致。肝郁日久化熱，耗傷肝陰不能濡養肝絡，故胃脘隱痛，脈弦，神疲乏力。治療予以滋陰疏肝，清熱除濕，降酶保肝。一貫煎加郁金、炒白芍養陰疏肝理氣；茵陳蒿湯合小柴胡湯清熱利濕，理氣止痛；方中加入太子參、茯苓、焦白術健脾益氣；吳茱萸、黃連取左金丸之意，疏泄肝胃氣機[4]，以治療胃脘痛；加入垂盆草以保肝。諸藥合用，共奏清化濕熱、疏肝健脾、解毒降酶之功。

5 結語

慢性肝炎病情纏綿，病癥復雜，蓋濕熱毒邪殘留未盡，肝郁脾虛氣血虧虛。虛、毒、瘀三者既可單獨致病，又能合而為病，日久正虛邪戀。張師辨證與辨病結合，臨床癥狀結合病理變化，隨癥化裁，酌情加入有針對性的藥物，不拘一格，療效頗佳。在治療顯效后，張師常以原方為主并適當加減長期服用，以達到“有方有守”。持之以恒是治療慢性肝炎的關鍵。整理歸納張師治療慢性肝炎經驗，總結其治療特色對提高臨床水平具有一定的指導作用。

[1]夏月根，孫靖峰.慢性肝炎辨治五法[J].浙江中醫雜志，2009，44(9)：630-631.

[2]張杰，黃震，張曉軍，等.杏林跬步·張杰臨證醫案經驗集[M].上海：上?？茖W技術出版社，2015：10-11.

[3]呂明安.張杰治療消化系統疾病經驗[J].山東中醫雜志，2004，23（1）：52-54.

[4]陳永燦.簡易名方臨證備要[M].北京：人民衛生出版社，2016：543.

2016-07-19

全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目張杰名老中醫藥專家傳承工作室，編號：國中醫藥人教發〔2012〕149號