三焦辨證在肺癌治療中的應用*

楊文娟

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

證治研討

三焦辨證在肺癌治療中的應用*

楊文娟

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

肺癌的發生發展及傳變，與溫病學說的三焦辨證不謀而合，符合“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦”的傳變規律。肺癌病在上焦，多見肺熱痰瘀證、脾虛痰濕證，治宜清肺除痰，化瘀散結；病在中焦，多見肺熱腑實證，治宜清熱宣肺，泄熱通腑；病在下焦，多見氣陰虧虛證，治宜益氣養陰，滋補肝腎。

肺癌 三焦辨證 中醫學術發掘

國家癌癥中心2015年發布的數據顯示，2006年～2011年我國肺癌5年患病率是130.2(1/10萬)，其中男性84.6(1/10萬)，居惡性腫瘤第2位，女性45.6(1/10萬)，居惡性腫瘤第4位[1]。肺癌治療方法主要有手術、放療、化療、靶向治療等治療方法，以整體觀念和辨證論治為特點的傳統醫學與現代醫學相結合的治療方式越來越受到重視。癌瘤的發生發展及轉歸，邪毒的傳變，與溫病學說的論述每有殊途同歸之表現[2]。以溫病學說三焦辨證理論指導臨床可根據疾病演變過程達到未證先防、既證防變，從而提高臨床療效。

1 三焦辨證的概述

三焦辨證理論源于《內經》《難經》，為清代著名醫家吳鞠通所倡導，是其溫病學說的核心。三焦辨證將病位分為上、中、下三焦；與衛氣營血辨證的表里淺深互相交融，形成縱橫交錯的立體辨證體系。吳鞠通創制的三焦辨證論述了溫邪傳變的兩種方式，以及三種治療原則。由表及里的橫向傳變方式，“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包”。至上而下的縱向傳變方式，“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦”。治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。心肺屬于上焦，治療心肺疾病選方用藥當輕揚升浮，取解表辛散之藥物，上舉直達心肺。中焦病以脾胃為病變中心，脾胃為氣機升降、水液代謝之樞紐，用藥當不偏不倚，中正平和，達于平衡。疾病傳變至下焦肝腎，精血俱損，病深而重，用藥當熄風潛陽、滋陰養血。

2 肺癌用三焦辨證的依據

在中醫古籍文獻中沒有“肺癌”的記載，本病隸屬于“肺積”“息賁”等范疇。《難經·五十六難》：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅。”《濟生方》亦云：“息賁之狀，在右肋下，覆大如杯，喘息奔溢，是為肺積。”肺為嬌臟，易受邪毒侵襲，致使肺氣肅降失司，郁滯不宣，脈絡不暢，氣血瘀滯，毒瘀互結，久而形成腫塊。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失運化，水谷精微不能生化輸布，致聚濕生痰，留于肺臟；或飲食不節，水濕痰濁內聚，痰貯肺絡，肺失宣降，痰凝氣滯，導致氣血瘀阻，毒聚邪留，郁結胸中，漸成腫塊。積蓄日久，常化熱化火，易造成肺之氣陰耗損。肺癌是因虛得病，因虛致實，病位在肺，發病與脾、肝、腎等均有關。

脾土生肺金，土為金之母，金為土之子。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生谷氣；肺主行水，脾主運化水液。肺與脾的關系，主要表現在氣的生成與水液代謝兩個方面。肺主呼吸，吸入自然界的清氣；脾主運化，化生水谷之精，清氣與谷氣在肺中匯為宗氣，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。肺氣宣降以行水，脾氣運化，散精于肺，人體的水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發肅降而布散周身及下輸腎和膀胱，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。在病理上，肺氣虛累及脾，子病犯母；脾氣虛影響肺，母病及子，終致肺脾兩虛之候。

肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，左升右降，龍虎回環，全身氣機調暢則氣血調和。在病理狀態下，肝肺病變可相互影響。肝氣上逆或肝郁化火，可耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，即肝火犯肺或木火刑金。另外，肺失清肅，燥熱內盛，傷及肝陰，可致肝陽亢逆，出現肺病及肝之候。

肺主行水，為水之上源；腎主水液代謝，為主水之臟。肺氣宣發肅降而行水的功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進；腎氣所蒸化及升降的水液，有賴于肺氣的肅降作用使之下歸于腎及膀胱。肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣。人體的呼吸運動中，肺氣肅降，有利于腎的納氣；腎精腎氣充足，納攝有權，也有利肺氣之肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。金為水之母，肺陰充足，下輸于腎；腎陰腎陽為諸陰陽之本，腎陰腎陽充足，上滋養于肺，肺腎陰陽，相互資生。

3 肺癌臨床分型與三焦辨證的關系

《中醫腫瘤學》[3]將肺癌分為肺熱痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型。肺癌早期，病在上焦，多見肺熱痰瘀證、脾虛痰濕證。肺熱痰瘀表現為咳嗽咳痰、痰中帶血、胸悶胸痛、發熱等。肺為嬌臟，合皮毛而統衛，開竅于鼻，邪氣從口鼻而入，首先犯肺。肺衛受邪，肺氣失宣，正氣抗邪則發熱；肺絡受損，則痰中帶血；清肅失司，肺氣上逆則咳嗽。邪襲肺衛不解則自表入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁則胸悶氣急。治宜清肺除痰，化瘀散結。吳鞠通云“肺病濕則氣不得化”。脾虛痰濕證多見神疲乏力、脘腹痞滿、納呆等。濕熱困阻中焦，氣機郁阻，則脘腹痞滿；脾失健運，胃失和降，則納呆。濕熱犯肺則宣降失司，致胸悶、咳嗽等。脾虛痰濕證用藥在化痰散結的同時因考慮到“脾為生痰之源”，化痰結合健脾祛濕，標本兼治。脾虛痰生，痰為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣，久則氣虛陽弱；氣虛失運反過來又進一步加重痰濁凝滯，阻滯氣機，故治痰不忘健脾，健脾必須益氣，常用其治療肺癌證屬脾虛痰濕型。

肺癌發病到中期，因“手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，肺與大腸相表里”，可見喘促不寧、大便干結等肺熱腑實證。痰熱阻肺，肅降無權，致使痰涎壅盛，氣急喘促；邪熱積滯結于腸道，陽明熱結，腑氣不通，傳導失司，則大便干結。《溫病條辨·中焦篇》謂：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”肺熱腑實當以清熱宣肺、泄熱通腑為法，取肺腸合治之劑，正如吳鞠通所說“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也”。

肺癌晚期以虛為主，正氣虛損、陰陽失調，邪毒乘虛而入，邪滯于肺，肺失宣肅，痰濕內停，氣機失暢，津液不布，郁久化熱化火化毒，易造成肺之氣陰虧虛。氣虛無力推動血行，陰虛內熱，灼津成痰，致肺內痰凝血瘀，與癌毒互結成積，并更傷陰耗氣。晚期肺癌病邪達下焦，金傷不能生水，腎陰虧損，腎不納氣，表現為咳嗽少痰或干咳無痰、口干、痰中帶血、氣短等癥狀。選方用藥當益氣養陰、滋補肝腎，吳鞠通云：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。”何若蘋教授自擬“參芪苓蛇湯”治療肺癌氣陰兩虛證患者，有“祛邪不傷正，扶正助祛邪”之特點，臨床療效顯著[4]。

4 肺癌從三焦論治的臨床運用舉例

患者羅某，女，52歲。2015年6月17日北京胸科醫院行肺部腫物穿刺術，術后病理提示腺癌，表皮生長因子受體（EGFR）陽性、間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性，先后予埃克替尼片、AZD9291靶向治療，復查胸部CT提示進展，2016年6月16日開始改用培美曲塞聯合卡鉑方案化療2個周期，復查胸部CT提示進展。2016年9月9日開始改用吉西他濱聯合奈達鉑方案化療2個周期。2016年10月出現發熱，伴畏寒寒戰，咳嗽咳痰，偶有胸悶，無氣急，胃納差，輔助檢查示肺部感染，患者拒絕服用中藥，予抗感染等對癥治療。10余天后患者出現腹脹，偶有左上腹疼痛，大便3日未解，無惡心嘔吐，腹部平片提示不全性腸梗阻。我們認為，該患者病情發展符合三焦辨證的縱向傳變方式。病從上焦傳至中下焦，肺熱腑實，大便不暢。故方以峻下熱結、行氣通便的大承氣湯加減，方藥如下：大黃、大腹皮各15g，芒硝18g，厚樸、枳殼、肉蓯蓉、決明子、萊菔子、桃仁、雞血藤各12g，木香、豆蔻各6g。3劑。灌腸用。3劑后患者腑氣通，腹脹緩解，日間偶有排氣，大便仍欠暢，泄下太過則傷正氣，予原方去峻下之大黃、芒硝，取潤腸行氣通便之功效。續用3劑，囑其半流飲食，后患者無腹痛腹脹，大便隔日1次，腸鳴音正常，伴有排氣。

5 結語

血遇熱則滯，津煉液為痰，瘀血痰濁壅塞經絡臟腑，熱毒內蘊可形成腫瘤。溫邪屬陽，“溫者清之”。在肺癌的治療中，清熱解毒藥物占據重要位置，包括山慈菇、半枝蓮、龍葵、白英、蛇舌草等。肺癌的發生發展及轉歸傳變過程，與溫病學說的論述有異曲同工之妙。通過辨證論治，將三焦理論應用于臨床，理論與實踐相結合，選用杏仁、桔梗等開宣肺氣、提壺揭蓋；選用蒼術、薏苡仁等健脾祛濕，理中焦以轉樞機；選用茯苓、澤瀉等利水消腫，枳實、厚樸等行氣通便，利下焦以潔凈府、釜底抽薪，以此統攬上中下三焦。

[1]石遠凱，孫燕，于金明，等.中國晚期原發性肺癌診治專家共識（2016版）[J].中國肺癌雜志，2016，19（1）：1-15.

[2]周岱翰.溫病學說在惡性腫瘤論治中的應用與展望[J].上海中醫藥雜志，2004，38（4）：7-9.

[3]周岱翰.中醫腫瘤學[M].廣州：廣東高等教育出版社，2007：157-166.

[4]金晨宇，何若蘋.何若蘋運用益氣養陰法治療肺癌的經驗[J].浙江中醫雜志，2015，50（5）：315.

2016-12-05

浙江省中醫藥防治重大疾病攻關計劃項目中藥聯合化療治療非小細胞肺癌的臨床研究，編號：20118GG001