帶狀皰疹后神經痛針灸取穴用法淺析*

韓德雄 高宏 馬睿杰 李星凌 房連強 周傳龍

浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

帶狀皰疹后神經痛針灸取穴用法淺析*

韓德雄 高宏#馬睿杰 李星凌 房連強 周傳龍

浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

帶狀皰疹后神經痛 穴位 針灸

帶狀皰疹后神經痛（PHN）是最常見的帶狀皰疹后慢性并發癥，一般指皰疹消退后疼痛持續時間超過1個月者[1]。PHN常見于中老年人，其發病率與年齡呈正相關，在50歲以上人群中發病率超過50%[2]。迄今為止，現代醫學對PHN尚無有效的對因治療措施，主要是以口服藥物緩解癥狀為主，如加巴噴丁、阿米替林等，甚至需行神經毀損術等治療，嚴重影響患者生活質量。近年來我們采用針灸治療PHN取得了較好的療效。現將臨床取穴及方法選取總結如下，望同道斧正。

1 衷中參西，活用夾脊穴

華佗夾脊穴（EX-B2）在治療PHN中具有重要的地位并被廣泛使用[3]。傳統EX-B2位于腰背部，在T1～L5椎體棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸，一側17穴，左右共34穴，現在已將其擴展至頸段，但由于第一頸椎（寰椎）沒有棘突，定位不便，針刺危險，不設夾脊穴。夾脊穴位于督脈和膀胱經之間，督脈聯絡手足三陽經，為陽脈之海，總督一身之陽氣；膀胱經屬膀胱絡腎，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，且膀胱經上分布了五臟六腑的背俞穴，腎主一身之元陰元陽。夾脊穴內連督脈，外達膀胱經，部分夾脊穴比鄰背俞穴，針刺夾脊穴能調節膀胱經、督脈兩經之經氣，并能通過對相應背俞穴的影響達到調整氣機的作用，進而達到氣機調暢，通則不痛的效果。從解剖學角度分析，棘突兩側為豎脊肌，各脊神經后支從椎間孔由脊神經分出，繞上關節突外側后行后分為兩支，外側支進入豎脊肌，內側支分布背深肌和脊柱，恰為夾脊穴之所。31對脊神經皆與脊柱兩旁兩條交感干通過交通支聯系。交通支包括白/灰交通支，白交通支位于T1～L3各脊神經的前支和相應的交感神經干神經節之間，灰交通支連接交感干和31對脊神經前支。有研究認為交感神經干交通支與脊神經的連接點在體表的投影與夾脊穴非常接近，部分重合，認為夾脊穴與脊神經節段性分布有著密切的關系[4]。針刺夾脊穴，既能阻滯痛覺纖維傳導，提高痛閾，加強機體的疼痛耐受能力，也可以影響交感神經末梢化學介質的釋放，達到止痛的作用[5]。筆者臨床過程中發現，治療PHN時夾脊穴依脊神經分布節段來選取，并深刺產生較強的酸脹感，甚至放電感，效果更理想。

2 突出穴性，重用郄穴

郄穴屬于特定穴之一，十二正經、陽維陰維、陽蹺陰蹺各有一個郄穴，合稱“十六郄穴”。后人根據《針灸甲乙經》中對郄穴主治規律的論述，總結出郄穴主治病證的主要特點有：①經脈所過，主治所及；②診治臟腑疾病；③陽經郄穴主治痛證，陰經郄穴主治血證。結合PHN，其病機主要有二：一是氣滯血瘀，經絡阻滯，不通則痛；二是久病傷陰，陰血虛滯，不榮則痛。故郄穴既治痛證，又治血證的穴性，恰合PHN既屬痛證，又屬血證的病機，臨床研究中也發現，PHN疼痛最常分布在膀胱經、膽經、小腸經、胃經，根據疼痛所屬經絡，加用相應郄穴，嚴重者配合龍虎交戰等手法，止痛效果更佳。

3 行氣活血，加四花穴

四花之名，首載于唐代王燾《外臺秘要·灸骨蒸法圖四首》：“使患人平身正立……謂之四花。”其下有序“崔氏《別錄》灸骨蒸方圖并序，中書侍郎崔知悌撰”[6]。“四花穴”的取穴定位方法有多種，經過歷史的演變和總結，目前四花穴所指膈俞、膽俞見于《針灸聚英》。四花穴雖然始用于“灸治骨蒸”，但是《外臺秘要》記載其：“非止單攻骨蒸，又別療氣療風，或瘴或勞，或邪或癖。”[6]楊繼洲謂其：“治男婦五勞七傷，氣虛血弱，骨蒸潮熱，咳嗽痰喘，尪羸痼疾。”[7]近年來將其擴展至多種癌化療藥物所致的副反應、圍絕經期綜合征、亞健康、頑固性疼痛、焦慮抑郁癥等多種疾病的治療。四花穴中膽俞主氣屬陽，通調氣機，膈俞主血屬陰，養血活血，二穴陽陰相濟，氣帥血行，互根互用，達到氣通血暢，通則不痛。臨床治療發現PHN常規針灸治療效果不理想的情況下，加用四花穴，能達到更好的療效。

4 病證結合，辨證取穴

PHN患者皰疹已完全消失，部分患者甚至沒有遺留任何疤痕、色素沉著等，據其病變部位，可屬于中醫學中“頭痛”“脅痛”或“腰腿痛”等范疇，疼痛的發生主要和濕、熱、瘀、虛相關，病機總體包括兩個方面：一是多因濕熱瘀毒等邪阻經絡，氣滯血瘀，不通則痛；二是病久氣陰兩傷，經脈失養，不榮則痛。甚至有久治不愈，傷及元陰元陽，出現畏寒肢冷，得溫痛減，或是脈絡拘急，肌肉蠕動者。筆者臨床發現它主要包括以下四個證型：①肝經郁熱證，表現為疼痛，伴急躁易怒，口干口苦，便秘，溲黃，舌紅、苔薄黃，脈弦數，加太沖、行間；②濕熱痹阻證，表現為疼痛，伴胸脘痞悶，口中粘膩，便溏，溲黃，舌紅、苔黃膩，脈滑數，加陰陵泉、俠溪、三陰交；③瘀血阻滯證，表現為疼痛，痛處固定如針刺，或如刀割，或肌膚甲錯，舌黯、苔薄、舌下脈絡迂曲，脈沉澀，加膈俞、血海；④陰血虛滯證，表現為疼痛不著，夜間痛甚，伴局部肌肉抽搐蠕動，口干，舌紅、苔少甚至無苔，脈細數，加太溪、三陰交、照海等。有瘀血征象可局部刺絡拔罐，甚至火針強通放血，疼痛固定局部可以用圍刺，夾濕邪者可在足三里、陰陵泉等穴采用灸法，陽氣虛弱者可在足三里、關元使用灸法。PHN在分經論治的基礎上，重視辨證取穴，雙管齊下，療效更著。

5 結合癥狀，酌選刺法

恰當地選擇符合證型的刺灸方法能顯著地提高療效。目前治療PHN的刺灸法很多，電針、火針、刺絡拔罐、灸法、圍刺等。電針適合多種證型的疼痛，以疏密波為主，研究認為電針可以抑制同節段背角投射神經元的活動，阻斷傷害性信息向中樞傳導，產生即時鎮痛作用；還可激活疼痛抑制系統，增加內源性阿片肽、5-羥色胺等鎮痛物質的釋放，發揮鎮痛作用[8]。若以冷痛，或者麻木疼痛為主，可以采用火針，火針具有溫經活血、通絡止痛的作用。痛處固定，瘀阻明顯可以采用局部圍刺、刺絡拔罐等方法，二者均可以調暢氣機，祛瘀通經，達到止痛的效果。病久入絡，傷及正氣可以采用灸法，多種灸法對帶狀皰疹神經痛具有鼓舞正氣，行氣止痛，活血祛瘀的作用。

6 典型病例

患者女性，81歲。因“左側脅肋部劇烈疼痛5年”于2014年10月25日門診就診。患者于2009年10月初左背、脅肋部患帶狀皰疹，在當地衛生院進行抗病毒及營養神經治療約10天后皰疹消失，遺留神經痛，呈持續刀割樣，于2010年1月31日前往當地某醫院就診，給予加巴噴丁止痛，甲鈷胺營養神經，效果不顯。2011年3月同一部位再患帶狀皰疹，再次行抗病毒等治療，創面愈合，遺留劇烈疼痛，不斷交替服用多種止痛藥緩解癥狀，效果不理想，不愿服藥，于2014年10月25日就診。刻診：左側脅肋部劇烈疼痛，部位約平T7～9水平，VAS評分8分，左肩上抬、外展時疼痛顯著加重，局部膚色正常，舌淡紅、苔薄，脈沉弦，取穴及治法：左側T7～9夾脊穴深刺，外丘、金門、局部圍刺，夾脊穴及局部給予2/100疏密波的電針，金門、外丘穴行龍虎交戰手法，連續治療3次后每天發作次數明顯減少，9次治療后，VAS評分3分，日常生活不受影響，停止治療。2015年3月疼痛再次發作并逐漸加重，再診時舌紅、苔少，脈弦細，有傷陰之象，原穴原法加太溪、三陰交、膈俞，補法，治療3周后，VAS評分2分，疼痛次數減少到每天約2～3次，肩關節活動不受影響。隨訪半年，病情穩定，未見復發。

7 小結

PHN疼痛頑固、劇烈，嚴重影響患者生活質量，常導致焦慮、抑郁等心理障礙，嚴重者有自殺傾向，現代醫學以止痛等對癥治療為主，嚴重者采用神經阻滯、神經毀損術。針灸因其明確的療效和無明顯毒副作用而深受歡迎，治療PHN除了上述取穴治法外，結合該病的性質和危險因素，還應注意以下幾點，效果更佳：①及時有效治療帶狀皰疹：帶狀皰疹及時有效控制能明顯降低PHN發病率，減輕疼痛程度；②積極治療基礎疾病：如積極治療糖尿病、腫瘤等導致免疫力低下的疾病能明顯改善PHN的預后；③重視心理干預：PHN劇烈的疼痛易致心理障礙，長期失眠，性情急躁。怡情易性，及時心理干預能更好地控制病情。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：383.

[2]王國林.中樞與周圍神經痛治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：321.

[3]胡立丹.針刺夾脊穴合圍刺刺絡拔罐治療帶狀皰疹25例[J].浙江中醫雜志，2009，44（1）：57.

[4]陳淑諭.淺談華佗夾脊穴與脊神經節段性分布的關系[J].內蒙古中醫藥，2010，29（2）：117.

[5]魏玲，苑貴畢.穴位注射夾脊穴加針刺治療老年帶狀皰疹后遺神經痛療效觀察[J].中國針灸，2001：21（6）：333-334.

[6]王燾.外臺秘要[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：207.

[7]楊繼洲.針灸大成[M].北京：人民衛生出版社，2006：414.

[8]黃頌敏，李馳榮.針灸聯合中藥治療帶狀皰疹后遺神經痛57例臨床觀察[J].浙江中醫雜志，2015，50（4）：290.

2016-11-01

浙江省重點科技創新團隊計劃項目針灸醫學科技創新團隊，編號：2013TD15

#通訊作者：高宏，E-mail：han_0213@163.com