姜德友治療內傷發熱驗案三則*

和鵬飛 姜德友

黑龍江中醫藥大學 黑龍江 哈爾濱 150040

姜德友治療內傷發熱驗案三則*

和鵬飛 姜德友#

黑龍江中醫藥大學 黑龍江 哈爾濱 150040

內傷發熱 姜德友 龍江醫派 醫案

姜德友，博士生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，省名中醫，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院院長，國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室建設項目負責人，黑龍江省龍江醫派研究會首任會長。姜老師從醫30年，學驗俱豐，臨床上尤善以經方治療各類疑難雜病。筆者有幸在姜老師近前侍診，受益良多。現將姜老師臨床治療內傷發熱的三則驗案整理如下，以飧同道。

1 肝郁發熱多法轉治

龐某，女，26歲。2016年3月23日首診：下午低熱2月余，面部小臂自覺發熱，不惡寒，乏力，無汗，腰膝酸軟，小腿隱痛，動則汗出，心煩易怒，喜食冷飲，鼻炎，咽炎，舌瘦有齒痕，脈弦緩。診斷為肝郁發熱，處方：太子參、生石膏、魚腥草、生薏苡仁各30g，白薇、知母、炙甘草、天花粉、桔梗、玄參各15g。4劑。水煎服。二診：癥狀好轉，咳嗽痰少。處方：桔梗、甘草、杏仁、枇杷葉、連翹、天花粉、麥冬、牛蒡子、雙花各15g，魚腥草、太子參、大青葉各30g。4劑。三診：仍熱。處方：升陽益胃湯原方4劑。四診：面青黃，仍熱，急躁易怒，苔白膩。處方：柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、半夏、焦梔子各15g，合歡花、茯神、生龍骨、生牡蠣、黨參各20g，黃芩10g，生姜3片，大棗5枚。4劑。藥后熱退。

按：該患自述平素體虛，工作壓力大，情志憂慮不暢而成郁。肝之為病可上犯于肺，橫逆脾胃。肝郁發熱，或真發熱，或自覺發熱，可發生于全身的各個部位，故長期局部低熱與自覺發熱并見；肝郁日久，郁而化火，肝火上炎，故心煩易怒，喜食冷飲；患者長期發熱，耗傷氣血陰液，故出現氣虛陰虛等證，如乏力，無汗，腰膝酸軟，動則汗出；陰液虧耗，舌體不得濡養，故舌瘦；肝郁化火，耗傷肺陰，肺氣不得肅降，故可見鼻炎，咽炎；肝郁犯脾，脾虛而水濕內停，故齒痕舌，脈弦緩。

此患者肝郁為本，發熱為標。一診方中生石膏清熱止渴，解肌透熱；知母既可助石膏退熱，又可潤已傷之津；生薏米既防涼藥傷中，又留藥氣于胃；白薇清熱涼血，性味苦寒，寒入血分，有益陰除熱之功，可清肺泄熱，透邪于外，又可清退虛熱而益陰；天花粉主歸肺胃二經，清熱瀉火，生津止渴；魚腥草主入肺經，以清解肺熱見長；桔梗宣肺祛痰，利咽；玄參甘寒質潤，功善清熱生津，滋陰潤燥；太子參既能補脾肺之氣，兼能養陰生津；炙甘草長于溫中，調和諸藥，防方中它藥過于苦寒。諸藥合用，共奏清肺益陰、泄火退熱之功。

二診，肺氣郁而失宣，失其治節，氣機壅塞不通，法用宣肺開郁。肝主升發，肺主肅降。肝升肺降，升降協調，對全身氣機的調暢，氣血的調和，起著重要的調節作用。肝郁化火，肝火上炎，耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，而出現咳嗽；肺中有熱，煉液成痰，而出現痰少。方中桔梗宣肺祛痰，辛散苦泄，開宣肺氣，祛痰利氣，無論寒熱皆可應用；杏仁止咳平喘，主入肺經，味苦降泄，肅降上逆之肺氣，為治咳喘之要藥；枇杷葉瀉肺平喘，能清泄肺火，兼泄肺中水氣；魚腥草以清解肺熱見長，主治肺熱咳嗽；天花粉既能瀉火以清肺熱，又能生津以潤肺燥；連翹苦寒，苦能清泄，寒能清熱；麥冬養肺陰，清肺熱，用于陰虛肺燥有熱的干咳痰少；大青葉功善清熱解毒；牛蒡子宣肺祛痰，清利咽喉；金銀花清熱解毒，疏散風熱，有透營轉氣之功；太子參是補氣藥中的清補之品，補氣而又滋陰；炙甘草中和藥性，調和諸藥。諸藥合用，共奏開宣肺氣、止咳祛痰之效。

三診，用升陽益胃湯原方治療。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝氣郁滯日久，久則牽連脾胃。升陽益胃湯出自李東垣的《脾胃論》，是甘溫除熱，熱因熱用治法的代表方，即以性味甘溫的藥物治療脾胃不和，水火氣機升降失調等所致陽損及陰而發熱的方法。歷代醫家對升陽益胃湯的方解已作出詳細解釋，在此不做贅述。

四診，肝郁日久，肝氣橫逆脾胃，故面青黃；肝郁化熱，肝火上炎，上擾心神，故急躁易怒；脾胃虛弱，故舌苔白膩。方中柴胡與枳殼相伍，柴胡疏肝解郁，主升，枳殼行氣開胸，主降，一升一降，疏通氣機；芍藥與甘草同用，益陰緩急，且芍藥與柴胡相配疏肝理脾，兼有防“柴胡截肝陰”之用；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；合歡花解郁安神；茯神寧心安神；生龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，生牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，兩者常相伍為用；焦梔子為治熱病心煩，躁擾不寧之要藥；黨參補氣生津；黃芩清少陽之熱，配柴胡以和解少陽郁遏之熱邪；大棗甘溫質潤，益氣和中，潤燥緩急；生姜解表散寒，調和營衛。諸藥合用，共奏理氣健脾、清肝退熱之功。

《類證治裁》：“然以情病者，當以理譴以命安，若不能怡情放懷，可積郁成勞，草木無能為挽矣。”姜老師治療此類情志病的患者時，在遣方用藥的基礎上，更重視精神調攝，以情治之。在問診過程中，鼓勵患者移情易性，正確認識事物，盡量避免不必要的情志刺激，同時在飲食上避免刺激性食物。

2 和解少陽內清里熱

高某某，女，61歲。2010年3月5日首診：發熱37～39℃，惡心，全身黃疸，肝癌，肺癌，脈數。此為癌癥發熱并有黃疸等其他癥，治宜和解樞機，內清里熱。予以小柴胡湯加減治療。處方：柴胡、黃芩、半夏、枳實、炒白芍、甘草各15g，太子參30g，生薏苡仁30g，生石膏40g，大棗5枚。3劑。水煎服。藥后熱退，惡止，黃輕。

按：《仁齋直指附遺方論》記載：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆粒累垂，毒根深藏，穿孔通里。”癌癥多是慢性消耗性疾病，對全身臟腑的各項機能均可造成損害，而發熱是癌癥病人常見的并發癥狀。中醫認為其病因主要是正氣虛弱，不能和邪氣抗爭，致使邪氣旺盛而引發高熱或發熱現象，時作時休，易纏綿不愈。該患確診肝癌肺癌日久，正氣虛弱，邪氣易客太陽，傳變少陽，出現小柴胡湯主證。西藥大多獨具偏性，偏性之西藥有礙于胃氣之和降，胃失和降而上逆故嘔。黃疸是晚期肝癌常見的伴發癥狀。

小柴胡湯出自《傷寒論》，具有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之功。柴胡透表泄熱，疏肝解郁，升舉陽氣，使少陽半表之邪得以疏散；黃芩瀉火解毒，清熱燥濕，與柴胡相伍，一散一清，是樞轉少陽邪熱的主要藥物；半夏和胃降逆止嘔；太子參、大棗、生姜益氣健脾，扶正祛邪，防邪內傳；白芍養血斂陰，柔肝緩急，與柴胡相配，以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，一散一收；枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡相伍，一升一降；薏苡仁健脾滲濕，除痹止瀉。李時珍在《本草綱目》中記載：“薏米能健脾益胃，補肺清熱，祛風滲濕。”《金匱要略》云：“諸病黃家，但利其小便。”故用生薏苡仁利濕退黃。生石膏為祛瘟解熱之良藥。諸藥合用，共奏和解少陽、祛邪退熱、降逆止嘔、利濕退黃之功。

3 健脾益氣補虛退熱

吳某，男，80歲。2009年10月17日首診：發熱，體溫37℃2天，易感，遇風即發，氣短喘息，不欲食，下肢無力，便干三四日一行，肺氣腫，舌質淡白、無苔，脈緩弱。四診合參，考慮此證乃肺脾氣虛之發熱。予以四君子湯加減。處方：黨參、靈芝、黃芪、桑葚各20g，生白術30g，茯苓、甘草、焦三仙各15g，砂仁、雞內金各10g。7劑。水煎服。藥后熱退。

按：《素問·調經論》：“有所勞形，形氣衰少，谷氣不盈，上焦不通，下脘不暢，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”患者年已八旬，或稟賦不足，或久病勞損，或飲食不節而致脾胃虛弱，食欲減退，氣血生化乏源，周身營衛失于濡養，外邪乘虛侵襲肌表，正邪相爭而發熱，故易感遇風即發；雖是因外邪所致發熱，但其根本在脾胃。脾胃是臟腑氣機升降的樞紐，如若脾胃虛損，氣機運化不利，壅滯日久，易生熱生火。李東垣：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，故咳嗽氣上，皮毛不能御寒。”肺所主之氣，所布之津液均來源于脾所升清上散之水谷精氣與津液，故脾氣充足才能使肺健氣旺。脾胃虛損氣血生化不足，土不生金，故氣短喘息。肺與大腸經絡上相互絡屬。肺失清肅，大腸傳導失司，故見便干三四日一行的氣虛便秘癥狀。肺脾氣陰兩虛，故見舌淡白、無苔，脈緩弱。

四君子湯有書載其“常服溫和脾胃，進益飲食，癖寒邪霧瘴氣”。臨床常用于治療脾胃氣虛，是補氣的基礎方。黨參補脾肺氣，補血生津；生白術益氣健脾，燥濕利水，生用可促進胃腸功能運動；茯苓利水滲濕，健脾寧心；甘草益氣補中，潤肺，調和諸藥；黃芪補氣健脾，益衛固表；靈芝補氣安神，止咳平喘，黃芪與靈芝合用，既可補脾胃之氣虛，又可補肺氣，改善氣短喘息；焦三仙即焦麥芽、焦山楂、焦神曲，此三味消積化滯；雞內金消食健胃，澀精止遺；焦三仙與雞內金相伍，可治療各種類型的食積，增強胃腸傳導功能；砂仁化濕行氣，溫中止瀉，為醒脾調胃之要藥；桑椹滋陰補血，生津潤燥，潤腸通便，主治腸燥便秘。諸藥合用，共奏健脾益氣、補虛退熱之功，而病自解。

2016-11-19

黑龍江省中醫藥科研項目龍江醫派研究，編號：ZHY12-Z095；黑龍江省中醫藥科研項目基于古今醫案數據分析內科疾病證治規律研究，編號：ZHY12-Z100

#通訊作者：姜德友，E-mail：jiangdeyou@126.com