應用枳實導滯丸加減治療痰濕瘀阻型胸痹的體會

● 徐勝勝 王作順

應用枳實導滯丸加減治療痰濕瘀阻型胸痹的體會

● 徐勝勝1王作順2▲

胸痹以本虛標實為主要病機，痰濁、血瘀等致病因素在疾病的發生過程中起著重要的作用，痰濕瘀阻型胸痹治療當以通腑降濁，化瘀宣痹為主要治則，臨床應用枳實導滯丸加減以通腑降濁治療痰濕瘀阻型胸痹確有顯著療效，值得臨床推廣應用。

枳實導滯丸 胸痹 通腑降濁

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。西醫屬冠心病范疇，近年來諸多臨床調查顯示，由于人們飲食習慣的改變，血瘀、痰濁等病理因素在冠心病的發病中所占比例日趨增加[2]。痰瘀互結是心血管疾病主要病理機理，痰瘀同治為主要治法，本文側重從痰濁方面論述其影響冠心病的發病機理以及臨床治療思路，并結合臨床典型案例闡釋枳實導滯丸加減通腑降濁治療痰濕瘀阻型冠心病的臨床應用。

1 病因病機

1.1 清濁相干，氣機逆亂 正如《素問·陰陽應象大論》言：“清陽為天，濁陰為地……清陽實四支，濁陰歸六府。”生理狀態下，氣機升降出入各司其職，才能維持人體各項功能的正常運行，升清降濁功能正常，氣機得以通暢，氣血津液才能敷布榮養周身。而在維持人體氣機升降正常的臟腑功能之中，不僅包括肝之疏泄，肺之宣降，還包括脾之升清，胃之降濁，大小腸傳化糟粕、泌別清濁等功能的相互協調作用。《靈樞·陰陽清濁》論曰：“清濁相干，命曰亂氣。”病理情況下，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，則氣機逆亂。例如《素問·陰陽應象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。人體之精氣血津液的正常運行全賴于氣機，氣機不暢日久則導致谷反為滯，水反為濕，血反為瘀，而成為食積、水濕、痰飲、瘀血等病理產物，而這些病理產物又會作為致病因素加重氣機逆亂不暢，百病氣為先，因此氣機逆亂是疾病始生的關鍵所在。

1.2 濁氣上犯，痹阻心脈 心為五臟六腑之大主，主血脈，以通為貴，氣機通暢在心發揮正常生理功能中的作用至關重要。《靈樞·營衛生會》提到：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，……陰陽相貫，如環無端”，與人體其他系統不同的是，血液循環系統是一個密閉的不與外界直接相通的純凈系統，西醫認為冠心病的發病與高脂血癥、高黏血癥、糖尿病等因素有關，這些病理因素也可以簡單地理解為中醫濁氣的范疇。氣機逆亂所致痰濕瘀濁等濁氣上犯，壅塞不通皆可痹阻心脈，胸陽不展，發為胸痹心痛病。故《醫宗金鑒》言：“凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。”

2 辨證施治

2.1 通腑降濁，斡旋氣機 六腑以通為用，五臟之邪氣以六腑為通路，腑氣通則食積、水濕、痰飲、瘀血等“歸六府”之濁氣皆有去路。基于上述所言氣機升降理論，故治療宜采用通腑降濁法，斡旋氣機，恢復氣機正常升降功能，使心脈壅塞之氣自通，通則不痛。李東垣所著《脾胃論》里補中益氣湯、升陽益胃湯等均偏重于升清，而對于通腑降濁而言，當推枳實導滯丸。原方出自其另一著作《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》：“傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿悶亂不安”，主治濕熱積滯于胃腸而致氣機失常等證，以胸脘痞悶，大便粘滯不爽，苔黃膩為主要癥狀。臨床上每遇到胸悶憋氣兼見胃腸濕熱腑氣不通癥狀者，多以此方為基礎加減，清理腸道濕熱積滯，通腑祛濕降濁、梳理氣機。

2.2 化瘀宣痹，通陽止痛 心陽易虛，血脈易滯，心陽虛無力推動血液在脈中正常運行，滯而為瘀，心脈痹阻。因此，血瘀已經是胸痹發病不爭的事實，中醫藥活血化瘀治療胸痹已有確切療效。另外，《金匱要略·胸痹心痛短氣》言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，強調了陽虛為本對于胸痹發生的重要性，通陽宣痹以推動血液運行。馬連珍主任[3]根據多年臨床實踐總結出的基礎經驗方“定痛救心湯”化瘀宣痹，通陽止痛治療胸痹心痛病，臨床應用每獲良效。

3 驗案舉隅

孫某某，男，66歲。2016年11月11日初診。主訴胸悶憋氣間斷發作2年，加重1周。冠心病史2年余。刻下：胸悶憋氣，后背疼痛，氣短乏力，腹脹，大便溏，小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。查體：BP：130/80mmHg，心率：78次/分，心電圖：竇性心律，心肌缺血。中醫診斷：胸痹；證屬痰濕瘀阻證。治以通腑降濁，化瘀宣痹。方用枳實導滯丸合定痛救心湯加減。藥用：枳實15g，白術15g，澤瀉15g，大黃10g，神曲15g，黃芩10g，黃連10g，茯苓20g，蓽茇9g，細辛3g，高良姜10g，白芷10g，薄荷10g，三七3g，川芎10g，紅花10g，赤芍10g，丹參25g，紅景天10g，九香蟲8g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2016年11月25日二診：胸悶憋氣及后背疼痛發作頻率及程度均明顯減輕，腹脹減輕，大便質稀，每日三行，仍訴乏力，舌暗紅，苔白，脈弦。考慮患者脾胃虛弱，故于前方基礎上，減去大黃、細辛；黃芩、黃連減量為6g；減去高良姜改為干姜10g以溫中；加生黃芪30g以補氣。7劑。

2016年12月2日三診：胸悶憋氣及后背疼痛癥狀好轉，大便稀溏好轉，乏力改善，舌暗，苔薄白，脈弦。中藥于前方基礎上，加砂仁10g。繼服7劑以調理善后。患者間斷于門診服用中藥調理至今，病情平穩，無明顯不適癥狀發作。

按 患者年過五旬，脾腎之氣漸衰，加之平素勞倦過度耗傷陽氣，行血無力，飲食滋膩內傷脾胃，痰濕內生，痰濕瘀阻而使心脈不通，發為胸痹。結合舌脈，辨證為痰濕瘀阻證。處以枳實導滯丸通腑降濁，梳理氣機，合用定痛救心湯加減以化瘀宣痹，通陽止痛。方中重用大黃以為君，瀉熱攻積而使胃腸濕熱及食積從大便而下，為避免生大黃苦寒攻下力猛而損傷胃氣，多與他藥同煎而不后下。枳實行氣導滯以消脘腹脹滿，合神曲消食化積共為臣藥，助大黃瀉熱攻積除滿之功。苦寒之黃芩、黃連清熱燥濕除胃腸濕熱；茯苓、澤瀉淡滲利濕以使濕熱從小便而去；白術健脾補土以防苦寒之品傷中；再用細辛、蓽茇、高良姜、白芷以宣痹通陽止痛；川芎、紅花、赤芍、丹參、三七[4]以活血化瘀通脈。全方共奏通腑降濁，化瘀宣痹之功。二方合用，一調氣分，一治血分，梳理氣機，宣通心脈，臨床合而應用，效果突出，值得臨床推廣應用。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：135.

[2]毛靜遠，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析[J].中醫雜志，2011，52(11)：958-961.

[3]樊瑞紅.馬連珍教授學術思想[J].天津中醫藥，2013，(10)：579-581.

[4]馬文杰，樊瑞紅.樊瑞紅活血化瘀治療冠心病不穩定心絞痛經驗[J].中醫臨床研究，2012，4(13)：15-16.

1.天津中醫藥大學2015級碩士研究生(300193)；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院(300120)

▲通訊作者 王作順，男，醫學碩士，主任醫師。從事中醫藥治療心血管疾病臨床工作。E-mail：tjwzs666@126.com