王旭高辨治噎膈醫案探析

黑龍江中醫藥大學(哈爾濱，150040)

張 濤 常存庫△

·名醫經驗·

王旭高辨治噎膈醫案探析

黑龍江中醫藥大學(哈爾濱，150040)

張濤常存庫△

王旭高不僅善治肝病，而且對于噎膈的治療亦有獨特的臨床經驗。通過對《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”篇中的噎膈醫案進行探析，歸納總結其辨治噎膈的經驗為：噎膈之證，痰為之根；噎膈之證，氣郁為多。對于中醫噎膈臨床治療具有參考意義和價值。

王旭高 噎膈 辨治經驗

王旭高，名泰林，字旭高，清代著名醫家。精研內難，宗仲景之學，師古而不泥，醫德高尚，醫術精湛，精于瘍科、內科，以善治肝病而聞名于世，然對噎膈病的辨治亦有其獨特之處。著作有《王旭高醫書六種》、《醫學芻言》和《王旭高臨證醫案》等。《王旭高臨證醫案》是其診療實踐的記錄，真實反映了其辨治疾病的經驗。書中“噎膈反胃門”篇共計27則醫案，其中噎膈醫案18則，茲結合醫案分析王旭高辨治噎膈病的經驗如下。

噎膈之證，痰為之根

1.寒痰阻滯，溫化寒痰

盛，氣郁痰凝，胸中失曠，背寒脊痛，納少哽噎。甚則吐出。膈癥之根。旋復花、桂枝、瓜蔞皮、杏仁、竹茹、代赭石、薤白頭、半夏、茯苓。又，諸恙仍然，痰稍易出。 桂枝、瓜蔞皮、干姜、薤白頭、陳皮、杏仁、旋復花、生鹿角、竹茹、枇杷葉。又，服溫通陽氣之藥，嘔出寒痰甚多，未始不美，惟納食哽噎之勢未除。仍以溫通，再觀動靜。 川熟附、桂枝、薤白頭、半夏、陳皮、杏仁、桃仁、瓜蔞仁、姜汁、韭菜根汁。又，上焦吐者從乎氣，中焦吐者因乎積。此納食哽噎，少頃則吐出數口，且多清水粘痰，是有痰積在中焦也。然究屬膈癥之根。 川熟附、半夏、瓦楞子、陳皮、蘇子、萊菔子、旋復花、白芥子、桃仁、蓽撥。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”21案)[1]

此案，寒痰傷陽則背寒，痰阻于胸膈則納少哽噎，甚則吐出。故王氏初診立溫通胸陽之法，以桂枝、薤白頭之辛溫驅寒通氣，合瓜蔞皮、半夏則仿仲景瓜蔞薤白半夏湯意，以祛凝于胸中之寒痰，以治膈之根。以旋復花、代赭石降其逆氣，是為治標之設。又診則加干姜、生鹿角以增強其溫通陽氣之功。三診以川熟附易生鹿角，繼續溫通。四診則辨寒痰積于中焦，著重增強溫補中焦之力，于是仍用川熟附以溫陽，另加蓽撥一味，《本草蒙筌》謂蓽撥“味辛，氣大溫”，“消宿食下氣，除胃冷溫中”[2]，此處用之以溫暖中焦甚宜，蘇子、萊菔子、白芥子三子合用，降逆氣又祛痰，陳皮理氣化痰。如此寒痰阻滯，溫化寒痰，膈癥之根遂除。

2.痰火凝結，清熱化痰

趙，氣水郁結成痰，噎膈礙食，食入輒嘔清水米粒。病在胃之上脘。降氣化痰之藥，須擇不燥者為宜。 瓜蔞仁、半夏曲、川貝、橘紅、丁香、蛤殼(青黛三分，同研包)、白蜜、枇杷葉、竹茹、蘆根、生姜汁(沖服)。復，“諸沖上逆，皆屬于火”，食入即吐是有火也。 川連、半夏、蘇梗、制大黃、竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”11案)[1]

此案，初診以膈癥之根(痰)在胃之上脘，故王氏治以降氣化痰，須擇不燥者，是恐燥助痰火也。半夏用曲，一者降逆化痰，一者消食和胃；瓜蔞仁、川貝、竹茹、蘆根皆甘寒之品而不燥；枇杷葉苦平，和胃降逆，亦不燥；縱有橘紅、丁香辛燥之品，有白蜜甘潤之品緩之，亦不燥；生姜汁化痰而降逆氣，青黛苦寒，合海蛤殼以成清熱化痰之功。二診因痰火亢盛，食入即吐，遂立清瀉火熱，佐以化痰之法。川連苦寒以瀉痰火，大黃用制者，是減其瀉下之力，而增其清化濕熱之功，竹茹甘寒，清熱化痰，半夏一者以降陽明上逆之氣而止吐，一者以燥濕化痰以治膈癥之根，蘇梗、枇杷葉疏理氣機以降利中焦之逆氣。此案痰火凝結，王氏故以清熱化痰治之，謹遵經旨，用藥精當。

3.痰氣交阻，祛痰理氣

某，瘧后痰氣阻滯胃脘，清陽不升。作呃，納食輒嘔，防成膈癥，且與仲景化痰鎮逆再商。 旋復花、代赭石、淡干姜、法半夏、赤苓、制香附、丁香、柿蒂。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”15案)[1]

此案，痰氣交阻是作嘔、納食輒嘔之病機，已有膈癥漸成之兆。治當理氣祛痰以治其本，降逆止嘔以治其標。故王氏遵仲景意，先予化痰鎮逆，方擬仲景旋覆代赭石湯加減。仲景《傷寒論》旋覆代赭石湯原文“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噯氣不除者，旋覆代赭石湯主之”[3]，方以旋復花、代赭石為主藥，降逆胃氣。此處，以旋復花、代赭石、丁香、柿蒂降上逆之胃氣以治其標，法半夏一者以降陽明之逆氣以止嘔，一者以燥濕化痰以治膈癥之根本，一藥兩用，標本兼顧，淡干姜暖胃氣，赤苓甘淡滲濕，《本草綱目》謂香附“利三焦，解六郁”[4]，此處用之以解痰中之郁氣，使氣暢郁舒。痰氣交阻，化痰為要，理氣更為重要，故王氏于化痰鎮逆之中，佐以理氣解郁之品。

噎膈之證，氣郁為多

1.氣郁所致，解郁為要

胡，氣郁中焦，得食則嘔，已延匝月，慮成膈證。 川連吳萸炒、白術、半夏、藿香、陳皮、焦六曲、香附、茯苓、郁金、白蔻仁。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”2案)[1]

李，寒熱咳嗽，一載有余，咳痰帶血。飲食沃噎，胸膈阻窒，又成噎膈。此必兼挾氣郁而成。今且和胃降氣，冀其血止噎減為妙。 旋復花、半夏、杏仁、丹皮、橘紅、茯苓、郁金、瓜蔞霜、蔻仁、竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”17案)[1]

陳，卒然心痛，納食哽塞，粥飲猶可。此心氣郁結，防變膈證。 瓜蔞仁、薤白頭、旋復花、川貝母、伏神、半夏、桔梗、遠志肉、竹茹。(《王旭高臨證醫案》“噎膈反胃門”18案)[1]

胡案為氣郁中焦，李案為氣郁在先，陳案為心氣郁，三案皆氣郁所致之噎膈，故王氏治療皆從解郁理氣著手。胡案王氏遣藥解中焦郁氣，《本草備要》謂郁金“行氣解郁”[5]，《本草綱目》謂香附“利三焦，解六郁”[4]，因此香附、郁金皆為解除氣郁所設，陳皮、茯苓、白術、焦六曲、半夏健運中焦，降陽明逆氣，白蔻仁、藿香化濕和胃，防濕聚成痰。李案王氏遣藥解郁降逆，丹皮、郁金皆血中氣藥，解血中郁氣，丹皮且能清血中伏火以涼血止血，旋復花、枇杷葉降利氣機，半夏、橘紅、茯苓、竹茹仿溫膽湯意，燥濕化痰，蔻仁和胃化濕，瓜蔞霜祛痰止咳，杏仁宣降肺氣以止咳。如此遣藥組方，收解氣郁、防膈癥、止咳血之功效。陳案王氏遣藥解心氣郁結，《名醫別錄》謂薤白頭“溫中，散結”[6]，《藥品化義》謂遠志“豁痰利竅，使心氣開通”[7]，因此王氏用此二藥開通心氣郁結，余藥瓜蔞仁、川貝母、半夏、竹茹皆祛痰之品，旋復花、桔梗宣降氣機，伏神用以寧心安神。氣膈之病，非理氣解郁不能解，故王氏在治療噎膈，氣郁所致者，皆入理氣解郁之品。

2.營虧氣郁，養營理氣

張，營陰虛，故內熱少寐。氣火逆，故咽喉梗塞。擬四物以養其陰，四七以理其氣。 大生地砂仁拌、蘇梗、茯苓、當歸、川樸、北沙參、白芍、半夏、棗仁、姜竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫案》3案)[1]

此案，營陰虛則內熱生而少寐，氣郁則挾虛火上逆而梗塞，梗塞者，梗阻噎塞，為噎膈病。故王氏以四物養營陰清熱安寐，以四七理氣郁降逆氣。《本草蒙筌》謂川芎“味辛，氣溫”[2]，此處用四物湯去川芎，是不用川芎之辛燥助火，《本草蒙筌》謂生地黃“味苦、甘，氣寒”，“涼心火血熱”，“五心煩熱堪驅”[2]，此處用四物湯以生地黃易熟地黃，是用生地黃之甘寒養營陰而清虛熱，砂仁拌者，是恐生地礙胃。半夏、厚樸、茯苓、蘇梗皆四七湯主藥，半夏燥濕化痰，又降逆止嘔，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，蘇梗、厚樸皆疏理氣機之品，以降逆氣，竹茹清化痰熱，姜制者，降逆氣，枇杷葉清降，北沙參甘寒，益氣養營陰兼清虛熱，《藥品化義》謂酸棗仁“若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝膽血足，則五臟安和，睡臥自寧”[7]，此處用酸棗仁治不寐頗合病機。如此養營陰，理氣機，自然營陰復，氣機暢，而無噎膈之慮。

噎膈是“風、癆、臌、膈”四大難治病之一，治療頗為棘手，被歷代醫家所重視。王旭高治療噎膈，具有獨特的臨床經驗，認為痰是噎膈之病根，有寒痰、痰火、痰氣等不同，并認為噎膈一證，氣郁者居多，治法多解郁理氣。因此，王旭高辨治噎膈的經驗對于臨床醫家治療噎膈病頗有參考價值和意義。

[1] 王旭高. 王旭高臨證醫案[M]. 北京：人民衛生出版社，1987：112，114，115，116.

[2] 陳嘉謨. 本草蒙筌[M]. 山西：山西科學技術出版社，2015：25- 26，62，174.

[3] 成無己. 注解傷寒論[M]. 北京：商務印書館，1955：131.

[4] 錢超塵，董連榮. 《本草綱目》詳譯·上[M]. 太原：山西科學技術出版社，1999：707.

[5] 汪昂. 本草備要[M]. 余力，陳贊育，校注.北京：中國中醫藥出版社，1998：73.

[6] 陶弘景. 名醫別錄[M]. 尚志鈞，輯校.北京：人民衛生出版社，1986：200.

[7] 賈所學. 藥品化義[M]. 李延罡，補訂.王小崗，鄭玲，校注.北京：中醫古籍出版社，2012：61，62.

AnAnalysisofMedicalCasesonWANGXu-gao′sSyndromeDifferentiationTreatmenttoCardiacSpasm

ZHANG Tao, CHANG Cun-ku

(Heilongjiang University of Chinese Medicine,Ha′erbin 150040, China)

WANG Xu-gao was not only good at treating patients with liver diseases, but also having unique clinical experience on therapy to cardiac spasm. ByMedicalCasesofWANGXu-gao′sonClinicalPractices, this paper analyzes medical cases of cardiac spasm to conclude syndrome differentiation experiences: phlegm as the main pathogenic factor and Qi-stasis as the main pattern, which has reference values in clinical treatment to cardiac spasm in traditional Chinese medicine.

WANG Xu-gao；cardiac spasm； syndrome differentiation experiences

△通訊作者

R256.32

A

1006-4737(2017)06-0032-03

2017- 03- 10)