橋本氏甲狀腺炎合并不孕的中醫診療思路探討*

張旻軼陳學奇

1 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

證治研討

橋本氏甲狀腺炎合并不孕的中醫診療思路探討*

張旻軼1陳學奇2

1 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

橋本氏甲狀腺炎 不孕 中醫藥療法

橋本氏甲狀腺炎（HT）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，多發于30～50歲女性，起病隱匿，發展緩慢病程較長。它的特征是血清中的甲狀腺自身抗體（TPO-AB和TG-AB）高滴度的存在，同時伴甲狀腺呈彌漫性腫大，或呈結節性腫大；早期甲狀腺功能尚可正常或亢進，大多數患者最終進展為甲狀腺功能減退。近年來發病率一直呈增長趨勢[1]。

甲狀腺自身抗體對于女性生育有一定的影響，HT與不孕癥和自然流產有著密切的聯系[2]。有研究認為橋本甲狀腺炎引起的女性排卵功能障礙、月經失調及不孕不育等約占下丘腦-垂體性卵巢功能紊亂的5%～15%[3]。據統計，單純甲狀腺自身抗體陽性的婦女自然流產率約為55.6%，單純促甲狀腺激素（TSH）＞2.5mlU/L的患者流產率為25%，TSH＞2.5mlU/L伴自身抗體陽性的患者流產率100%，較正常人明顯增加［4］。

中醫中藥治療HT合并不孕有其獨特的優勢[5]，不僅可以使患者臨床癥狀明顯改善，降低甲狀腺自身抗體滴度，恢復甲狀腺激素水平，還可以改善女性生殖功能，助孕安胎，且因無明顯副作用，易為患者接受。

1 病因病機

根據HT合并不孕臨床癥狀屬于中醫學“癭病”“不孕”“月經病”“虛勞”范疇。本病與肝脾腎密切相關，發病多責之于氣血不足、情志失調和痰濁瘀血阻滯。

1.1 脾腎不足為致病之根本：橋本氏甲狀腺炎與先天遺傳的稟賦不足、后天失養有關，多源于脾腎兩虛。先天腎陰滋養、腎陽溫煦不足，后天勞倦思慮過度、飲食不節等損傷脾胃運化功能，使氣血乏源、水濕內停，濕聚成痰而發病。脾腎虛損,使沖任氣血失調，胞宮失于濡養，故難以孕育或孕后胎失所養。

1.2 氣血不足為其主要病機：HT合并不孕患者屬“虛”者多，常常與勞累、思慮過度、流產過多、節食減肥等因素相關，臨床表現多為倦怠乏力明顯、動輒汗出、易氣短等氣血不足之癥狀。筆者認為氣血不足、沖任受損是本病的主要病機。

1.3 氣機郁滯為其重要兼證：中醫認為，甲狀腺疾病與情志關系密切，巢元方《諸病源候論》記載“癭者由憂恚氣結所生”。甲狀腺為肝經循行之所，若情志不舒，肝失疏泄，氣機郁結，既可上擾髓海，可造成肝經氣血郁滯，又能下阻沖任氣血，影響胞宮孕育胎兒的功能。因此，氣機郁滯為本病的重要兼證。

1.4 痰濁、瘀血為其相關病因：HT起病隱匿，發展緩慢病程較長，患者常因脾氣虛弱，腎氣不足，而致水液、血液代謝失常，痰濁、瘀血內生。痰濕或瘀血阻滯，結于頸前而為癭，閉阻胞脈而致不孕。故臨床上痰濁、瘀血往往是HT合并不孕患者的相關致病因素。

2 中醫診療思路

2.1 孕前調理：中醫強調未病先防，以防為主，病后防發，對HT引起的不孕及自然流產的孕前調理對疾病的預后至關重要。臨床常根據癥狀、體征及輔助檢查結果，通過辨證與辨病相結合進行治療,待患者早期甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺自身抗體（TPO-AB和TG-AB）滴度趨于正常或接近正常，使生殖機能調節到相對理想的狀態后再安排受孕，常能得到滿意療效。

2.1.1 補腎健脾，調補氣血為要：HT的患者以脾腎不足、氣血虧損證多見，治療以補腎健脾，調補氣血為主。筆者自擬“養甲補腎湯”，該方以八珍湯合右歸飲加減：黨參、黃芪、白術、山藥、杜仲、續斷、熟地、當歸、川芎、赤白芍、菟絲子、覆盆子、巴戟天、鹿角霜等。

2.1.2 審證求因，治療兼證為主：在氣血、脾腎同補的基礎上，結合癥狀審證求因，佐以清熱、疏肝、化痰、化瘀等法。如對腎虛兼血熱的加生地、丹皮、赤芍、女貞子等；對兼有肝郁的配以柴胡、香附、郁金、青皮等疏肝理氣；兼痰濁的配以陳皮、蒼術、半夏、夏枯草、浙貝、焦山楂、石菖蒲等健脾化痰；兼血瘀的配以丹參、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、益母草、川牛膝、蒲黃、五靈脂等活血養血；對曾有自然流產的患者在孕前調理時常常適當加用活血化瘀藥，暢達經絡氣血。

2.2 孕后保胎：HT患者素體稟賦不足、氣血虛弱、沖任不固，經治療受孕后，仍易發生流產；另一方面，患者久不受孕，經治療得子后情緒易于緊張，情志不舒，易導致妊娠胎漏、胎動不安的出現。因此，患者受孕后的保胎治療也十分重要。對于孕后用藥，筆者更強調“補脾腎、養氣血、清胎火”相結合。根據患者多有脾腎不足、氣血兩虛之證，安胎當以健脾補腎、養血和血為主，常用黃芪、白術、杜仲、川斷、制狗脊、仙靈脾、菟絲子、歸身、炒白芍、川芎等；而孕后婦女常有陰虛陽亢的狀態，會出現心煩,手足心熱,口渴乏力,寐劣，便干，舌質紅少苔,脈滑數等現象，故宜清熱涼血安胎，多用黃芩、知母、玉竹、女貞子、旱蓮草、苧麻根、南瓜蒂等。

2.3 產后調理：有HT病史的患者，產后易虛，宜繼續養血活血、健脾補腎以盡快幫助產婦康復，筆者常用八珍湯合桃紅四物湯加減。

3 醫案舉例

劉某，女，28歲。2014年4月27日就診。主訴：結婚2年余未孕，閉經3月余。患者訴夫妻性生活正常，男方精液等檢查正常。患者13歲初潮即出現月經紊亂，常2～3月1行，量稀少，時淋漓日久，曾反復口服安宮黃體酮治療，停藥后月經仍然不規則。婚后半年余，因閉經3月余在一家婦保醫院進行診治，給予達英-35治療4月余，藥后經行，但經量少，于是自行停藥。停藥后月經周期又出現紊亂，此次閉經3月余，前來就診。末次月經2014年1月18日。查血清激素：泌乳素73.92ng/ml；查甲狀腺功能：高敏促甲狀腺素（STSH）4.04uIU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO）126.02IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-TG）：553.48IU/ml。B超提示：兩側卵巢多囊樣改變，甲狀腺B超：甲狀腺兩葉呈彌漫性腫大，峽部增厚明顯。患者倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，心煩，寐劣，情志不舒，納少，大便溏，帶下少，舌質淡、苔薄白，脈細。西醫診斷：多囊卵巢綜合征，自身免疫性甲狀腺炎。中醫診斷：月經不調、不孕。證屬脾腎不足，氣血兩虛，肝郁氣滯。治以補腎健脾、補益氣血，兼以疏肝調經。處方：炒黨參、當歸、陳皮、百合、菟絲子、巴戟天、甘草、龜板、香附各10g，黃芪、白術、白芍、杜仲各15g，丹參、川續斷各12g，柴胡6g，炒黃柏9g，仙靈脾、合歡皮、炒麥芽各30g。14劑。二診：藥后倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、寐劣有好轉，仍心煩，便溏，舌質淡、苔薄白，脈細。前方去當歸，黃芪加到25g，加紫石英15g。再進14劑。三診：藥后帶下增多，月經未行，前癥明顯好轉。再進14劑。四診：藥后2014年6月9日經行，量不多，以養血活血調經為主。處方：益母草30g，黃芪、紫石英、炒白芍、延胡索、炒川斷、炒杜仲、仙靈脾各15g，炒當歸、鹿角霜、香附、炒牛膝、澤蘭、炒蒲黃、絲瓜絡、五靈脂、桃仁各10g，炒川芎、紅花、炒艾葉各6g。14劑。后依前方法調理2個月，月經漸按時來潮，經量明顯增多，倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀消失。復查血清激素示：泌乳素28.21ng/ml；查甲狀腺功能：STSH2.43uIU/ml，anti-TPO41.97IU/ml，anti-TG167.05IU/ml。患者急于懷孕，當月未避孕，次月月經逾期半月未行，測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）17963.13mIu/ml，孕酮（P）12.10ng/ml，雌二醇（E2）925pg/ml，B超提示宮內早孕。停經45天患者出現陰道少量出血、伴腰酸、少腹隱痛，夜寐不安，舌苔薄膩，脈細滑。遂以益氣健脾固腎、清熱養血安胎為法，治療3月。孕16周復查血甲狀腺功能：anti-TPO：117.72IU/ml，anti-TG10.74IU/ml。孕24周復查血anti-TPO104.22IU/ml，anti-TG7.55IU/ml，其他指標均在正常范圍。后足月順產一女嬰。

按：患者為HT伴不孕，患者初潮即月經失調，屬先天稟賦不足，后天氣血生化之源不足，沖任失養，故月經量少、漸至閉經而不孕。心煩、寐劣、情志不舒為肝郁氣滯所致，氣滯痰凝，結于頸前，故甲狀腺腫大。臨床以健脾補腎、益氣養血法為主治療。處方以自擬“養甲補腎湯”加減，再以少腹逐瘀湯加減活血祛瘀調經，使血海充盈，沖任通達，月經應時而行。待甲狀腺功能逐漸恢復正常，適時交合，水到渠成，胎元形成；再以益氣健脾固腎、清熱養血安胎使胎有所養，胎元得安。

[1]孫輝,付言濤,續哲莉,等.橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎診治的回顧性分析-附100例報告[J].中國地方病防治雜志,2006,05：314-316.

[2]王進進，王旭.甲狀腺自身抗體對病理性妊娠及不孕癥影響的研究進展[J].華中科技大學學報（醫學版），2014，43(1)：117-119.

[3]Revelli A,Casano S,Piane LD,et al.A retrospectivestudyonIVFoutcomeineuthyroidpatients with anti-thyroid antibodies：effects of levothyroxine,acetyl-salicylic acid and prednisolone adjuvant treatments[J].Reprod Bid Endoctinol,2009,27(7)：1-37.

[4]董麗，孫麗芳.甲狀腺抗體和促甲狀腺素預測流產的價值［J］.中國婦產科臨床雜志，2011，12(3)：191-192.

[5]潘善余.中西醫結合治療橋本氏甲狀腺炎40例觀察[J].浙江中醫雜志,2016,51(10)：721.

2016-11-15

國家中醫藥管理局全國中醫學術流派傳承工作室建設項目浙江陳木扇女科流派傳承工作室，項目編號：LPGZS2012-26；浙江省中醫藥科學研究基金項目浙江省陳木扇女科近代傳人學術思想及臨證經驗研究，項目編號：2015ZA114