臨床應用心率變異性評估針灸治療廣泛性焦慮療效的近況*

張敏莎邱鵬飛孫晶方劍喬#

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

文獻綜述

臨床應用心率變異性評估針灸治療廣泛性焦慮療效的近況*

張敏莎1邱鵬飛1孫晶2方劍喬1#

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

心率變異性 廣泛性焦慮 針灸療法 文獻綜述

針灸通過對于自主神經系統的調節，使得交感與副交感神經之間興奮抑制關系達到平衡，讓廣泛性焦慮（Generalized anxiety disorder，GAD）的治療有了一個新的方向[1]。而評估其對于自主神經的調節作用，反映其療效的量化方式中，心率變異性（Heart rate variability，HRV）的運用研究成為新的熱點[2]。筆者就HRV評估針灸治療GAD療效研究現狀綜述如下。

1 針灸治療GAD與HRV的評估

GAD是以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經癥狀或運動性不安。當今對GAD的臨床診斷依據是來自于醫生的臨床訪談和患者自我評估的臨床癥狀，療效的評價主要是患者的自我感受以及評估量表。其中最常采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[3]，然其有著較多局限，該量表的項目都由患者口頭敘述進行評分，同時特別強調受檢者主觀體驗，存在較多主觀因素，如患者有意隱瞞病情或患者文化水平較低，則容易出現誤差。且存在量表項目有限，不能包括所有可能出現的臨床癥狀，對各種癥狀在疾病中的影響無法區分，沒有對那些提示病情嚴重性的重要臨床癥狀和普通癥狀加以區分，有時其判別和臨床不完全一致等缺陷。因此，臨床需要探索一種全新方法來評估焦慮狀態。

研究[4]表明，焦慮患者的自主神經功能紊亂，主要與交感神經與迷走神經(副交感神經)功能水平失調有關，焦慮患者的心率變異率較健康人有明顯的特征性改變[5]。HRV是指心電圖中的P-P間期變異性，由于它產生于自主神經系統對心臟竇房結的調節，因而可以反映心臟自主神經系統的平衡，評估交感神經與迷走神經及其相互作用，目前HRV已成為臨床評價自主神經功能的一個常用的指標[6]。HRV的測量是一種無創性檢查，其參數可單獨且較好地反映交感和副交感神經活動的功能[7]。因此目前HRV的測量已成為觀測焦慮障礙患者焦慮程度以及自主神經變化的敏感、方便、非侵入和可重復性的新手段。

2 針灸治療GAD時HRV時程的選擇

HRV分析在臨床上有兩種不同的時段，短程的HRV一般要求測量時間≥5min，長程則要求時間＞24h。短程的分析比較容易控制各種影響自主神經活動的干擾因素，因此所得結果的各頻段反映出被檢測者固有的自主神經活動情況較為準確。而長程分析中不可控因素較多，因而其結果只能反映總體的大致情況[8]。目前針灸治療焦慮的臨床研究中選用的多為短程的HRV。短程的HRV能夠精確的分析針刺對焦慮的即時影響，如李丞俊[9]治療考試焦慮癥的患者，在針刺開始前測定了5min的HRV。保持20min針刺激，休息后再測定5min的HRV。這與相關文獻[10]證明的針刺可以調節自主神經功能的結論相符。然而焦慮是一個長期的精神狀態改變，僅用短程的評估無法反應針刺對于焦慮調節的綜合效益。有關針灸的療效，也并非施針時段測得陽性結果就可一并肯定其對于焦慮長期控制的療效。

長程HRV目前在臨床研究中應用較少，與其干擾較多，數據監測、分析困難有很大關系。如牛瑛琳等[11]在運用針刺治療腦卒中后抑郁癥時，于治療前、治療6周后記錄連續24h動態心電圖，至少分析20h以上。在相關情緒疾病中也有少量的應用，如侯慶[12]在運用針灸治療郁證住院患者時，于入院后12h內及30天時分別作HRV分析，24h連續心電信號紀錄。雖然長程分析所獲HRV信息遠多于短程分析，但試驗過程中的條件較難控制，因此試驗結果的對比性受到很大的影響。

3 針灸臨床研究常用HRV分析參數的選擇

HRV參數的選擇與監測時程有關，選擇的測量時間的長、短程不同，應選取相應的參數進行分析。目前臨床中一般使用的是時域和頻域兩種分析法。HRV長程頻域和時域分析法在很多方面是高度相關的，采用24h時域分析可不必再作頻域分析[13]。而據歐洲心血管病學會的建議在短程的電信號分析時應采用頻域分析。目前諸多研究中常用的短程頻域參數：①TP(總功率)，24h內HRV總和，意義同SDNN；②HF(高頻功率)；③LF(低頻功率)；④LF/HF(即低頻功率與高頻功率之比)。

目前臨床研究中量化參數較為單一，然而心臟的搏動是一個混沌的動力學過程，心率變異性可能是一個與確定性的混沌相聯系的分形過程，僅分析時域與頻域，不能詳細體現個體心率變異的特異性變化。

4 其他臨床中未采用的HRV參數

4.1 非線性分析方法：①R-R間距散點圖為其主要的分析方法[14]。R-R間距散點圖是直觀的從圖形改變來判斷HRV異常的方法將其應用于臨床中能夠更加直觀的分析患者心率變異的特點，將其粗略分型，能夠更直觀的反應患者治療前后HRV的改變。但其分型尚缺乏統一的標準，且散點圖的量化計算復雜，常用散點圖長度和散點圖離散度定量指標進行評估，計算結果的精確度也有待提高。②Grassberger和Procaccia的相關維數：其高維數反映形體組成的均勻分布，高變異。低維數反映組成的成簇性，低變異。正常人相關維數在5～7之間。4.2時頻分析：常用的時頻分析方法有短時傅里葉變換、Gabor展開法、小波變換。小波變換具有多分辨率分析的特點，在時域和頻域都具有表征信號局部特征的能力。在低頻部分具有較高的頻率分辨。時頻分析有著在時域和頻域都具有表征信號局部特征的能力這一優點，然而其相關研究與應用較少，其量化參數的計算與選擇仍需要大量研究來進一步確定。

5 針灸治療GAD相關評估與HRV參數間的關系

萬穎等[15]在應用針灸治療軀體疾病合并焦慮或抑郁癥時發現24h全部正常心動周期的標準差(SDNN)、每5minNN間期平均值的標準差（SDANN）、總功率(TP)、高頻功率(HF)、低頻功率(LF)的測量值隨焦慮抑郁的嚴重程度而下降，正常相鄰心動周期差值的均方的平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值超過50ms的心搏數占總心搏數差異的百分比(PNN50)隨焦慮抑郁的嚴重程度上升，與單純軀體疾病比較差異有顯著性(P＜0.05)。該結果提示HRV與焦慮病情可能存在負相關，但仍需進一步明確。胡華[16]分析焦慮癥患者病情時采用HRV與HAMA量表作為評估指標，總結得出HAMA總分與時域指標PNN50具有顯著相關性；軀體性焦慮與時域指標SDANN具有顯著相關性；精神性焦慮與時域指標SDNN、RMSSD、PNN50均有顯著相關性的結論。

6 小結

分析針灸對于焦慮的治療效果時，需關注的是針灸即時效果與其產生的長期療效這兩點，分析HRV時應結合施用針刺時段時的短程結果與長程的結果一同比較，綜合評價。R-R間距散點圖、時頻分析的應用需要進一步的推廣。僅就目前臨床研究中常用的HRV參數來看，多僅用其數值升高或降低的趨勢粗略估計心率變異性有所改變，沒有分析其參數的升高與降低的程度與焦慮等級、焦慮特質直接的關系,而且既往研究忽略了焦慮相關的抑郁，失眠等因素對于HRV改變的綜合影響，有待進一步研究。

[1]別懷璽.針刺治療焦慮障礙患者心率變異性變化特點分析[J].針灸臨床雜志，2013，29(2)：11-12.

[2]別懷璽，李晶.心率變異分析在精神疾病領域中的應用[J].醫學綜述，2010，16(16)：2441-2444.

[3]任建寧.針刺配合耳穴貼壓對焦慮癥患者漢密爾頓焦慮量表的影響[J].浙江中醫雜志，2011，46(10)：745.

[4]尹紅蕾.抑郁癥、焦慮癥癥狀、神經內分泌及自主神經功能的相關性研究[D].廣州：南方醫科大學，2011：12-15.

[5]劉卿，周仁來.焦慮癥患者心率變異性研究的元分析[J].北京師范大學學報(自然科學版)，2013，49(5)：542-545.

[6]Bauer A，Malik M，Schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus[J].J Am CollCa-rdiol，2008，52(17)：1353-1355.

[7]閻克樂，張文彩，張月娟，等.心率變異性在心身疾病和情緒障礙研究中的應用[J].心理科學進展，2006，14(2)：261-265.

[8]王林泓.動態心電信號分析系統的研究[D].重慶：重慶大學，2002：1-2.

[9]李丞俊.針刺對考試焦慮癥影響觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2010：9-10.

[10]Han K H，Kim S Y，Chung S Y.Effect of acupuncture on patients with insomnia：study protocol for a randomizedcontrolled trial[J].Trials，2014；15：403.

[11]牛瑛琳，劉承梅，王曉丹，等.針灸并用對卒中后抑郁患者心率變異性的影響[J].中國康復理論與實踐，2015，21 (2)：196-198.

[12]侯慶.針刺治療郁證的研究[D].天津：天津中醫學院，2003：355-358.

[13]徐秀芬，胡建榮，畢愛華，等.心率變異性參數選擇及其正常值[J].實用心電學雜志，2002，11(6)：467-468.

[14]李方潔，楊新春，白凈，等.1153例Lorenz散點圖與動態心電圖診斷的對比研究[J].臨床心電學雜志，2006，15(5)：330.

[15]萬穎，姚家祥，李蕓，等.高血壓病伴焦慮抑郁患者的心率變異性分析[J].實用全科醫學，2007，5(3)：198-199.

[16]胡華.焦慮癥心理特征、自主神經功能與心率變異性的相關研究[D].蘇州：蘇州大學，2007：28.

2016-12-17

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目方劍喬全國名老中醫藥專家傳承工作室，編號：國中醫藥人教發〔2013〕47號；浙江省名老中醫藥專家傳承工作室建設項目方劍喬名老中醫專家傳承工作室，編號：GZS2012014

#通訊作者：方劍喬，E-mail：fangjianqiao7532@163.com