范永升從濕論治強直性脊柱炎經驗

孫聰 范永升（指導）

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

范永升從濕論治強直性脊柱炎經驗

孫聰 范永升（指導）

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

范永升教授認為，強直性脊柱炎屬于中醫學“痹證”“腰痛”范疇，基本病機是腎督虧虛，實邪阻滯，并認為濕邪為諸實邪的關鍵環節。治療時以除濕止痛為基礎，辨證處以溫陽散寒、清解通絡諸法。該文介紹范師治濕之時用藥特點，并列舉醫案兩則，以饗同道。

范永升 濕 強直性脊柱炎 臨床經驗

強直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關節，以骶髂關節炎和脊柱強直為主要特點的自身免疫性疾病。目前西醫針對該病的治療措施主要是緩解癥狀的非甾體抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑和無確切證據有效的抗風濕藥以及后期關節殘疾后的手術治療，效果不盡令人滿意。范永升教授是第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療各類風濕免疫系統疾病，認為濕邪是該病病機的關鍵一環，茲將范師相關經驗總結如下。

1 病因病機

中醫對強直性脊柱炎認識由來已久，早在《素問·痹論》就有“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”、《素問·六元正紀大論》“感于寒，則病人關節緊固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”等相關論述。中醫學認為強直性脊柱炎主要是由于先天稟賦不足，腎之精血不足，腎督虧虛，風、寒、濕、熱之邪乘虛而入，深侵腎督，氣血運行不暢，阻滯于經絡、骨節，病久骨質受損而成。當人體免疫功能正常時，氣血充足，往往能實現免疫自身穩定，雖感邪而不易發病，一旦陽氣虧虛，免疫功能紊亂，復感于外邪，聯合內在邪氣，往往發為本病。范師認為，本病發病，內因陽氣不足，外因邪氣阻絡，諸邪之中，又以濕邪為主：寒熱之氣，無濕則不能久滯于經絡骨節之內，有濕則極易纏綿日久，耗傷陽氣，破壞關節骨質而發為本病。

2 辨證論治

范師認為，濕邪為強直性脊柱炎病機發展過程的關鍵環節，是由濕邪自身的特點所決定的。濕邪極易兼夾寒熱之氣，其性重濁，寒濕、濕熱之氣，犯于機體，阻滯經絡，常令人頭重身困，四肢酸楚，周身不暢或是身熱不揚，汗出不解；流注關節，則關節酸痛、沉重、活動不利，疼痛不已或是局部關節腫痛、膚溫升高；其性粘滯，發病即不易速愈。背為陽，腰為腎之府，強直性脊柱炎，腎督陽氣虧虛為本，極易感受寒濕邪氣，故臨證之時，往往以寒濕閉阻之證為多。

濕為陰邪，無溫不能化，非運不易行。因此，陽氣在濕邪病理發展中有著重要作用，治療之時亦應考慮陽氣。濕熱之證常以清解、除熱為基礎，配合溫陽、通絡之品，以求濕熱得化，癥狀緩解；寒濕之證常以發汗、溫燥、芳化等法為基礎，配合溫陽之品，以求寒濕得除，癥狀好轉。范師從濕治療強直性脊柱炎時，用藥常有以下特點：

首先，常用溫藥，溫能化濕。強直性脊柱炎病屬陽虛之體受寒濕、濕熱邪，濕為陰邪，非陽藥無以除。寒濕明顯，或是陽虛明顯之時，范師常取溫通之品以化濕通絡，以期緩解臨床癥狀。常用之品有淡附片、川烏、細辛、桂枝、杜仲等，以達到溫化寒濕，通絡止痛的目的；濕熱明顯時，常取清解之品以清熱利濕，并稍用溫腎助陽之品以治其本，此時常喜用杜仲。杜仲屬甘溫之品，為腰痛之要藥，另據動物實驗曾表明杜仲葉醇提取物可通過增強小鼠巨噬細胞吞噬能力，而增強小鼠免疫功能[1]。

其次，善用風藥，風能勝濕。風為百病之長，外感諸邪為病，多以風為引。范師臨證之時，在辨證論治基礎上，常用防風、羌活、獨活、豨薟草、秦艽、徐長卿、烏梢蛇等祛風之品，不但可引溫補、清解、通絡之品直達病所，而且能宣散水濕之氣，以達到較快緩解臨床癥狀的目的。而于諸風藥之中頗喜用豨薟草，動物實驗研究曾表明豨薟草可通過調整機體免疫功能，改善局部病理反應而達到抗風濕作用[2]。

再次，重視脾胃，脾能運濕。脾胃虛弱，不能正常運化谷物水液，而生濕邪，久則化熱，可形成濕熱；或脾胃陽虛，濕從寒化，形成寒濕。因此，范師常從內濕之根源的脾胃為突破口，處以溫中、健脾、益氣、芳化、和胃之品。常用之藥有茯苓、白術、炙甘草、佛手、川樸花等，并佐以行氣之品以求補而不滯。

最后，貫穿補腎，化氣利濕。本病以腰骶疼痛為主，腰骶為腎督二脈循行之所，補腎強督為針對病機的治本之法。不論疾病哪個階段，腎督不足都為貫穿始終的病機，因此，時時不忘補腎，為范師治療該病的又一特點。補腎之品，除能填補內在腎督虧虛，尚能蒸化水氣，主水利濕。常用之品有杜仲、菟絲子、桑寄生、仙靈脾，補骨脂等，常根據腎陽不足之程度而加減應用。

3 驗案舉隅

案一：黃某，男，26歲。2015年8月11日初診。1月前無明顯誘因出現腰部疼痛，下腰時明顯而至當地醫院，查HLA-B27陽性，診斷為強直性脊柱炎，予消炎止痛藥口服后，稍緩解即復發。現患者足跟腰骶作痛明顯，頸部不適，晨起覺腰部冷痛，僵硬，食寐尚可，小便偏黃，大便粘滯。實驗室檢查：HLA-B27陽性，血沉32mm/h，CT提示骶髂關節輕微退行性變。舌質暗紅，苔薄黃，脈沉滑。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：痹證-腎陽不足，濕熱阻絡證，治擬清解通絡，溫陽止痛。處方如下：黃柏6g，薏苡仁、大棗各10g，杜仲30g，川烏（先煎）5g，淡附片（先煎）、烏梢蛇、佛手各9g，川芎、蒼術、川牛膝、獨活、木瓜、甘草各12g。7劑。9月8日患者復診，訴前方服后腰部不適癥狀明顯緩解，頸部仍稍感不適，近期口腔潰瘍發作，予原方加葛根20g，蒲公英15g。仍予7劑。1月后患者再診，訴藥后各癥狀基本消失，于前方去川烏，加仙靈脾15g，繼服20余劑，后再診時無明顯不適，舌苔較前稍紅，予減淡附片為6g。14劑。囑回當地醫院復查血沉，肝腎功能等。四診：病情穩定，腰背及頸部無不適感覺，肝腎功能無殊，血沉為14mm/h，囑繼服前方，隔月復查肝腎功能，隨訪至今，病情未見反復。

按：該病患長夏之季發病，大便粘滯，可見內有濕邪內阻，小便偏黃，加之舌質暗紅可知內有蘊熱；三八之年無明顯原因即發足跟腰骶，足見其先天腎氣不足，冷痛明顯，僵硬，其陽亦不足。濕熱阻滯于腰部經絡，氣機不利，而發為疼痛。正虛于內，邪阻于外，正虛為本，邪實為標，本在腎陽，邪在濕熱，故治從清解通絡，溫陽止痛。方以四妙丸清利濕熱為基礎，加補腎之杜仲，溫陽之川烏、淡附片；舌質偏暗，絡之不通，因于邪阻，故加活血祛風之烏梢蛇、獨活、川芎；用和胃化濕之木瓜，一因濕源于中焦津液之不化，以味酸之品行而化之，二也因其可舒筋活絡。二診患者口腔潰瘍發作，而腰部疼痛癥狀緩解，可見該方合于其證，效不更方，因前方稍熱，故加蒲公英15g佐之，再加葛根舒緩項部不適。三診諸證好轉，以既可溫陽又可祛風濕之仙靈脾易大毒之烏頭以鞏固治療。四診見舌質轉紅，陽氣漸充，予減附子之量，并囑其查相關臟器功能，以防烏頭、淡附片之藥損。再診諸證穩定，肝腎功能未見異常，且血沉亦正常。

案二：陳某，男，49歲。2016年3月17日初診。患者既往曾有慢性腹瀉病史3年余，當地醫院診斷為潰瘍性結腸炎，予柳氮磺吡啶口服治療。1月余前感冒后出現后背及腰部不適，查HLA-B27陽性，ANA、RF陰性，當地醫院結合相關癥狀體征考慮強直性脊柱炎，加大柳氮磺吡啶劑量后癥狀稍有緩解，患者為尋求中醫治療，遂至范師門診。現下患者腰背稍有不適癥狀，無明顯疼痛感覺，下肢關節未見明顯不適癥狀，食寐尚安，大便溏，三到五次每天，小便尚可。實驗室檢查ESR 22mm/ h。舌質淡、苔薄，脈沉細。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：痹證-中陽不足，寒濕阻絡，治擬溫中健脾，通絡利濕。處方如下：茯苓、滑石（先煎）、杜仲各30g，白術15g，桂枝、佛手、炙甘草、姜半夏、烏梢蛇各9g，薏苡仁、菟絲子、大棗各10g，威靈仙20g，豨薟草15g，細辛3g。7劑。4月7日患者復診，訴前方共服20余劑，大便次數基本控制在3次左右，后背及腰部不適癥狀基本消失，舌質較前稍紅，脈象基本同前。效不更方，改白術為20g。續予7貼。6月14日患者三診，訴近兩月基本維持服前方，腰背不適癥狀未發作，現大便每日一到兩次，質已基本正常。于前方中減烏梢蛇為6g，囑繼服。后患者未再就診。

按：患者素來脾虛濕盛，半百之年，脾腎兩虛，故患者長期腹瀉。發病之時為2月，天氣寒冷，患者發外感，并因此引發本病，可見其陽亦不足。脾陽不足，運化不力而濕邪內生；腎陽不足，溫煦失職，氣血運行不暢；濕性粘滯，阻滯經絡，不通則痛，發于腰背部而為痛，發于胃腸則腹瀉。發病之前曾有服用柳氮磺吡啶史，故其相關癥狀并不嚴重。現患者小便尚可，大便稀薄，可見其陽之不足以脾為主，故治先從溫中健脾為主，通絡利濕為輔。方以苓桂術甘湯為底，加細辛、半夏、薏苡仁、滑石以加強利濕之效，輔以杜仲、菟絲子以補腎之不足，用烏梢蛇、威靈仙、豨薟草有祛風除濕之意，佐以佛手以理中焦之氣機。方證相合，故二診時諸證好轉，舌質亦稍轉紅，為中陽漸足之象。三診諸證未發，而腹瀉癥狀亦明顯好轉，故為其稍減烏梢蛇，是為其處久服之方。

[1]邱果,包旭,李穎,等.杜仲葉醇提取物對小鼠免疫動能的影響[J].中藥藥理與臨床,2008,24(4)：41-43.

[2]錢瑞琴,張春英等.豨薟草活性部位抗風濕作用機理研究[J].中國中西醫結合雜志,2000(3).

2016-09-28