心腎綜合征

徐海姣 吳劼揚 吳國偉 徐文君 鄭衛華 詹瑩

1 浙江省開化縣中醫院 浙江 開化 324300

2 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

心腎綜合征

徐海姣1吳劼揚2吳國偉1徐文君1鄭衛華1詹瑩1

1 浙江省開化縣中醫院 浙江 開化 324300

2 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

心腎綜合征 胸悶氣閉 肌酐 病例討論

1 病史摘要

查某,男，77歲。就診日期：2015年3月31日。住院號60469。主訴為“活動后胸悶氣閉10余年，發現肌酐升高2年”。患者10余年前活動后出現胸悶氣閉，偶有夜間陣發性呼吸困難，時有雙下肢浮腫，當時至縣人民醫院治療，診斷為冠心病，心絞痛，心衰Ⅱ°，予強心利尿、擴血管、營養心肌等對癥治療后好轉。此后患者上述癥狀反復發作，曾多次在我科住院治療，予以利尿消腫、改善循環等對癥治療，好轉后出院。2013年發現血肌酐升高，予以利尿消腫、營養心肌、強心等對癥治療，肌酐可下降至正常。長期服用呋塞米片、螺內酯片、單硝酸異山梨酯片等藥物治療。患者有“原發性高血壓”病史10年，平時服藥降血壓治療（具體藥物不詳），目前血壓情況尚可。有痛風病史1年余，間斷服用別嘌醇片治療。入院查體：神志清，精神軟，體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：105/70mmHg；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率96次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，心界向左下擴大，腹軟無壓痛，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢肌力正常。2013年5月以來，肌酐范圍120～200umol/l，腦鈉素(BNP)17000～50000pg/ml，24小時尿總蛋白15～202mg/24h，內生肌酐清除率(Ccr)24～30ml/min。中醫四診摘要：胸悶，氣短，雙下肢浮腫，胃納差，乏力，消瘦貌，舌淡白苔白膩，舌下脈絡瘀紫，脈沉弱。中醫診斷：胸痹，心腎陽虛證；西醫診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左心室增大，心功能Ⅲ級；②原發性高血壓1級，很高危；③慢性腎功能衰竭，CKD3～4期；④心腎綜合征；⑤痛風。治療計劃：西醫治療上利尿減輕心臟負擔，擴冠脈改善循環，抑制血小板聚集等對癥支持治療。中醫治療擬溫補心腎，方選桂枝甘草龍骨牡蠣加減治療。

2 病例討論

進修醫師：匯報病史。

住院醫師甲：患者老年男性，病史長，以反復胸悶，喘息不得臥為主癥，支持胸痹診斷。同時需與懸飲相鑒別，胸痹與懸飲均有胸痛。但從胸痛的部位、持續時間，發作的誘因，伴隨癥狀可資鑒別。胸痹為當胸悶痛，并可向左肩、左臂內側等部位放射。懸飲則為胸脅脹痛。胸痹的胸痛歷時短暫，用藥及休息后可緩解。懸飲為持續性脹痛。胸痹常因受寒、飽餐、勞累、情緒激動而發作；懸飲在轉側、呼吸時疼痛加重。胸痹常伴有心悸、氣短、自汗；懸飲伴有咳嗽咳痰等肺系癥候。患者胸痛非持續性，無咳嗽咳痰等肺系癥候，不支持懸飲診斷。同時需警惕真心痛的可能。真心痛是胸痹的進一步發展，癥見心痛劇烈，甚則持續不解，伴有汗出肢冷，面白唇紫，手足青至節，脈微或結代等危重癥候。目前暫不支持真心痛診斷。患者年老體虛，心陽虛衰不能榮養心脈，則見胸悶氣短；久病及腎，腎陽不足，腎不主水，水失蒸騰氣化，水泛肌膚，則見水腫，故辨為心腎陽虛證。擬以桂枝龍骨牡蠣湯合桂附地黃丸加減治療。

住院醫師乙：同時醫師甲的診斷。患者反復胸悶，伴有喘息不得臥，癥狀體征較典型。但當胸痹不典型時，注意與胃痛鑒別。胸痹以悶痛為主，雖與飲食有關，但休息、用藥可緩解。胃痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續時間較長，伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥候。從病史上看不支持胃痛診斷。治療上患者確實存在胸悶，氣短，乏力，舌淡苔白，脈沉弱等陽虛之象，但所謂急則治其標，患者目前胸悶、氣短，雙下肢水腫明顯，心腎陽虛，心主血脈，氣虛不足以推血，則血必有瘀，血不利則為水，內生水飲之邪，水飲阻滯氣機，胸陽不展，則見胸悶氣短；水飲泛于肌膚，則見水腫；氣虛血瘀，水飲阻滯氣機，氣滯血瘀，故可見舌下脈絡瘀紫。患者屬慢性腎功能衰竭，體內濕濁蘊漫，故主張以利水、行氣、活血為主治療。

主治醫師丙：從西醫角度來說，患者存在慢性心力衰竭，慢性腎衰竭。患者病史有10年余，反復胸悶氣閉，伴有夜間陣發性呼吸困難，經利尿、擴血管、強心治療后癥狀可緩解，慢性心力衰竭診斷明確。患者未行冠脈造影，但存在高血壓病史，老年男性，考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可能性大。患者有肌酐升高病史2年余，實驗室檢查提示抗核抗體陰性，血尿輕鏈正常，尿本周蛋白陰性。且患者心功能改善后腎功能隨之改善，支持心腎綜合征診斷。心腎綜合征(CRS)為心臟和腎臟功能紊亂的病理狀態，在此狀態下，兩者之中一個器官的急、慢性功能不全會導致另外一個器官急性或慢性的功能受損。CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭，2008年歐洲學者進一步劃分為5個亞型。1型為急性心衰導致急性腎損傷；2型為慢性心功能不全導致慢性腎病進展；3型為突發或原發腎功能損傷導致急性心功能不全；4型為原發性腎臟病導致心功能不全，可表現為冠心病、心衰或心律失常；5型為急、慢性系統性疾病同時導致心腎功能不全。患者為2型。

副主任醫師丁：同意醫師丙的診斷，目前心腎綜合征（CRS）的發生及死亡率亦日益增多，其臨床治療方法局限，預后差，為臨床危重病。心功能不全時，心血容量下降激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），低血容量狀態通過水鈉潴留以及外周和腎臟血管收縮得以補充，水鈉潴留導致心功能不全進一步加重，腎小動脈收縮，腎小球內高濾過壓導致組織缺氧，發生腎功能進一步損傷，心腎血容量持續降低又進一步激活RAAS，形成心腎功能不斷惡化的惡性循環。目前臨床上治療心腎綜合征基礎治療以利尿劑為主，緊急情況下可行腎臟替代治療，同時采用他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI等藥物改善預后。治療上同意繼續予以利尿劑為基礎的治療方案。建議加用他汀類藥物，注意肝腎功能電解質。故患者胸悶不能緩解，告知超濾療法的可能。

主任中醫師戊：從患者病史、舌脈、癥狀考慮乃虛實夾雜，中醫辨證以心腎陽虛為本，水飲氣滯血瘀為標，治宜心腎同治、標本兼顧，溫陽、活血、利水。方以真武湯聯合血府逐瘀湯加減。有文獻報道，運用益氣通瘀，利水降濁法的“腎心衰方”治療慢性腎功能不全合并心力衰竭患者療效顯著，認為“腎心衰方”中黨參、黃芪、麥門冬益氣養陰；桂枝溫通心陽；白芥子利氣；滑石、茯苓、土茯苓、生大黃利尿降濁；雞血藤養血活血。諸藥合用，藥證合拍，陰中求陽，陽中求陰，收效顯著。可以參考應用。

主任中醫師己：心腎綜合征歸屬于中醫學“水腫”“喘證”“癃閉”“痰飲”等范疇。對心腎綜合征的病機認識大致可分為“心腎不交”和“血不利則為水”兩方面。心腎相關是其病機的理論依據。心腎相關表現在：經絡相連，氣化互通，水火互濟，精神互用，精血互化，君相互安，氣血互助。心腎兩臟之間正常的陰陽、水火、升降既濟失調，所表現出的一系列病理變化及臨床癥狀統稱心腎不交。心陽虛，則不能藏歸、溫養于腎，腎陰必寒凝而無生化之機，寒水泛濫，以致腫、喘；心陽不振，不能助腎陽蒸騰氣化，腎陰不能上濟于心，心火亢盛，胸中熾熱，心神不寧。心為君主之官，心陽又稱“君火”；腎陽為一身陽氣之根本，又稱“相火”，君相相互養育溫化，水液代謝正常。柯韻伯指出：“若君火不足，則腎液之輸于心下者，不能入心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也。”提示心陽不足，腎陽虧虛，則開闔失常、主水無權而發為水腫。心腎不交，濁陰不降，清氣不升。心腎陽(氣)虛血液運行無力，日久致血脈瘀阻，水無所主，致水氣凌心，而變生諸癥。故《傷寒論》提出了“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”及“少陰病，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，真武湯主之”的治療方法。《金匱要略》曰：“少陽脈卑……婦人則經水不通；經為血，血不利則為水。”提出“血不利則為水”的論斷；《讀醫隨筆》認為“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，心氣虛的同時“血不利”則出現胸悶憋氣、心前區刺痛、隱痛等心血瘀阻表現；隨著疾病的發展，氣虛及陽，心氣虛發展為心陽不振，“血不利”在氣虛的基礎上又因心陽不振更為明顯，臨床以胸悶疼痛，脅腹脹痛，面色發紺，口唇青紫，舌紫黯、見瘀斑，脈沉澀以及現代醫學所描述的頸靜脈充盈、怒張，肝腫大，咯粉紅色泡沫痰，出現肢體低垂部水腫甚或胸水、腹水、心包積液等血瘀水停、水瘀互結的表現。心氣虛導致了“血不利”，且隨氣虛的日益加重而更甚，氣虛又會導致陽虛，所以心腎綜合征總體病機可概括為虛、瘀、濕、毒，以心腎虛衰為本，以熱毒、濕濁、血瘀為標。在以往的臨床治療中，我們根據心腎綜合征虛、瘀、濕、毒的病機特點，也曾用強心排毒湯（制大黃、丹參、桃仁、郁金各15g，川芎、黃芪、麥冬、積雪草、葶藶子各30g，紅參、桂枝各10g，制附子6g，大棗10枚），以強心溫陽活血、扶正泄濁排毒為治法，取得較滿意的療效。因此該患者治療上同意予以強心溫陽活血、扶正泄濁排毒之法，具體處方擬定如下：制大黃、丹參、桃仁、郁金、制附子（先煎）、雞血藤各15g，川芎、黃芪、麥冬、積雪草、葶藶子各30g，紅參、桂枝各10g，大棗10枚。

3 后記

根據主任中醫師己的意見，治療上繼續予以利尿劑、單硝酸異山梨酯等對癥治療，同時中醫治療上予以溫陽益氣、消瘀通絡之法，治用真武湯合血府逐瘀湯加減。服用7劑，患者臨床癥狀緩解后出院，出院后間斷服用中藥及西藥利尿劑，復查腎功能穩定。

2015-11-25