甘草瀉心湯方證縷析與體質辨識應用

鄭文君 裴靜波

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市蕭山區中醫院 浙江 杭州 311201

甘草瀉心湯方證縷析與體質辨識應用

鄭文君1裴靜波2#

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市蕭山區中醫院 浙江 杭州 311201

甘草瀉心湯 方證相應 體質辨識 醫案

方證是方劑所對應的癥狀、體征，為遣方用藥的客觀證據，方證相應即是將方與證統一起來,有是證用是方。病機是研究疾病發生、發展、變化的機理，包括病性、病位、病勢、臟腑氣血虛實變化及其預后等。辨方證以方證為治療用藥靶點，根據方劑所對應的癥狀體征與疾病表現出的癥狀體征是否相對應進行治療；而辨病機則以病機為治療用藥靶點,根據代表方劑所主治的病證病機與疾病蘊涵的內在病機是否相對應進行治療。這樣就把辨主證與主證病機的形式結合起來，即用方證病機來指導臨床。

中醫體質學說主要是在中醫理論的指導下，研究人類體質、健康與疾病的關系。黃煌[1]提出“方證三角”即“方-病-人”的模型，“人”突出強調了體質，屬于中醫整體對病的人的把握。對此，筆者認為體質是疾病發生的內在因素，同時也決定疾病發展過程與愈后良好與否及病情的復雜程度。體質的不同，則易感之邪則不同、發病部位不同、疾病傳變和轉歸也不同。張仲景在《傷寒論》中用甘草瀉心湯治療虛痞下利證與狐惑病，就是經方“異病同治”思想的具體體現之一。應用辨方證病機和辨體質相結合的模式，使甘草瀉心湯臨床適用范圍大大拓展。茲試述如下，供同道參考。

1 方證集萃

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第158條記載：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”可見甘草瀉心湯以“下利”“心下痞”“胃中虛”“腹中腸鳴”“干嘔”“心煩不得安”等為主癥。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》第10條記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”從狐惑病篇的條文可見其主癥為“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”“不欲飲食”“惡聞食臭”。比較條文及主癥，如《傷寒論》中158條的“胃中虛”的病機與《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中“不欲飲食”“惡聞食臭”等癥狀提示的病機是一致的；如“心煩不得安”與狐惑病“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”；如“客氣上逆”與“蝕于上部則聲喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”。通過主癥及條文的對比，足以看出二者之間的聯系，同時應用辨主證的方法可以在紛雜的癥狀中，分辨中各組癥狀群反映出的主證。劉云霞[2]總結該方辨證要點為病人體質羸弱；胃脘部痞硬而滿，干嘔，腸鳴漉漉，腹中雷鳴，瀉利而又完谷不化、厭食等消化道癥狀；多伴隨情志改變，心煩不得安，心情抑郁、失眠等精神癥狀；易發生口腔粘膜潰瘍，喉部潰瘍并導致聲音嘶啞，也可見外陰部粘膜潰瘍等體征。

2 病機剖析

從條文提示的“下利”“心下痞”“胃中虛”“腹中腸鳴”“干嘔”“心煩不得安”及“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”“不欲飲食”“惡聞食臭”等主癥，可以歸納出主癥的病機為在中焦胃虛的基礎上，出現了太陰虛寒水飲與陽明水熱的夾雜。“心下痞硬而滿”“不欲飲食”“惡聞食臭”等主癥的病機為中焦胃虛；“其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴”為太陰里虛寒使中焦虛寒進一步加重，不能正常地運化水谷所致；客氣上逆”“蝕于上部則聲喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”的病機為陽明水熱客氣上犯，火性炎上，咽喉口腔肌表及面部；“心煩不得安”及“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”等主癥的病機為客氣夾濁氣水飲上沖及火熱耗傷共同導致心神不得安養，再加上胃虛不運化水谷，血氣不能正常的充養，營衛交合不利則眠寢難安。層層剖析主癥的病機，結合方證相應的原則，可選用具有健運脾胃，扶正補虛，安和血氣，清熱利濕，化飲止利的甘草瀉心湯。

3 體質辨識

《金匱要略》“狐惑病”是由于濕熱熏蒸，致使口腔肌表被濕熱浸淫灼傷，其病情遷延難愈是由患者濕熱體質決定的。濕熱牽絆則氣血不能正常升降和布散。氣血津液不能充養上焦，則面色黯淡無華；濕熱久醞，阻滯中焦脾胃氣機的運行，則食欲不振、腹脹；濕性趨下，蘊結大腸則為大便稀溏或黏滯不爽；濕邪與寒邪相合，則下焦虛寒，完谷不化、腸鳴；最終形成寒熱錯雜之證。郭曉冬[3]認為運用甘草瀉心湯主要需要把握以下兩點：①符合濕熱體質的主要指征；②濕熱為患，病位彌散，可兩焦同病或三焦俱病，或表里同病，可內及五臟六腑，外可達四肢百骸。黃煌[4]把方證相應的構成要素分為“病”和“人”兩部分。“病”是疾病或臨床證候，“人”包括患者的體型體貌(包括體型、臉型表情、膚色、肌肉松緊、腹征、腿征、舌象、脈象)、精神狀態、姿勢動態、心理行為特征、好發癥狀、發病趨勢。筆者認為甘草瀉心湯的體型體貌可見形瘦、面色紅白或黑白相間或面色油膩、唇紅、舌紅、苔黃膩或白膩、腹部按之痞軟、觸診腹部溫度捫之較涼、肌肉松弛羸弱、煩躁、心悸、失眠、脈滑，好發口腔、咽喉及前后二陰潰瘍，反復難愈，消化系統癥狀常見完谷不化、腸鳴漉漉、食欲不振等。

4 藥對配伍

甘草瀉心湯由甘草四兩、黃芩三兩、人參三兩、干姜三兩、黃連一兩、大棗十二枚、半夏半升組成。宋本《傷寒論》中甘草瀉心湯無人參，考證《金匱要略》中有人參，基于本方治療下后胃更虛，痞利俱甚方證的角度及中焦胃虛健運不利、火熱耗傷津液導致的血氣生化不足的病機層面來看，方中應含有人參。本方用四兩甘草為經方中使用甘草的最大劑量，補胃氣；甘草配伍人參、大棗對治中焦胃虛的病機，健運胃氣，補益中氣，還具有生化氣血的功效，針對津血虧虛、血氣不足的層面；甘草、人參、大棗合用具有安養心神的作用。甘草配伍干姜為甘草干姜湯，截斷太陰里虛寒之病理傳變；半夏配干姜為半夏干姜散，治療虛寒水飲，具有溫胃化飲、降氣降逆等功效；黃芩配黃連苦寒直折，治療實熱；黃芩、大棗、半夏、甘草含有黃芩加半夏生姜湯中的主藥，可以治療胃中虛熱。從性味上講辛溫藥屬陽，升散陽氣；苦寒藥屬陰，能清熱降濁，補益藥甘平緩急，共奏辛開苦降之功，以調理中焦氣機之升降。甘草、大棗、人參味甘，緩中焦之急，補中焦之虛；半夏味辛，降逆止嘔，化濁飲；干姜辛熱，散寒化飲，溫振中陽；芩、連苦寒，清瀉火熱。綜觀全方辛開苦降，寒溫并用，補瀉兼施。

5 驗案

張某，男，45歲。初診日期：2015年4月11日。主訴：痞滿伴便溏3個月，加重1周。刻診：噯氣，心下痞滿，胃脘部伴有燒灼感，食后加重；近日來凌晨4點經常大便，稀溏，時有完谷不化，腸鳴，大便1日2次；無口干口苦，納差，尿頻尿急，則小便深黃；無汗，不惡風寒；形瘦，面色白，油膩感，雙目內眥紅赤胬肉，睡眠不馨，眠淺多夢，醒后難眠。舌淡紫嫩紅、苔白，脈弦細。六經辨證：太陰陽明合病。處以甘草瀉心湯：炙甘草、大棗各12g，黃芩、姜半夏、黨參、干姜各9g，黃連3g。7劑，水煎溫服，早中晚各1次。二診：噯氣，痞滿減輕，胃脘燒灼感已無。大便仍稀溏。睡眠狀況稍有好轉。余癥如前。守方14劑后，諸癥告愈。

按語：患者溲急頻數，納呆腹脹，大便稀溏，心下痞滿，這是太陰虛寒不能溫固中焦、煦養機體而致；面色油膩感，雙目內眥紅赤胬肉，小便深黃，為陽明里熱熏蒸所致；完谷不化，腸鳴，脈弦提示體內有虛寒水飲。形體瘦弱，納眠差，脈細為中焦虛弱，脾胃生化無源，氣血不足的表現。辨為太陰與陽明合病，為虛寒水飲與里熱夾雜，需要用溫化寒飲，清解里熱并施的法則，補益清解結合，清熱燥濕與溫中化飲相輔。溫里固中，用守而不走之干姜、甘草。大便稀溏，飲納不馨，這是中焦虛寒不能溫固收攝。患者又以心下痞滿伴有便溏為主訴，所以選擇了以溫胃補中、固化中焦為主的甘草瀉心湯。切中病機，以待消息。

6 小結

現代醫學中干燥綜合征、復發性口腔潰瘍、口眼生殖器綜合征、慢性咽炎、面部色斑、面部痤瘡、慢性胃炎、原因不明的長期發熱等疾病出現上述癥狀特征者。只要符合中焦虛弱不能斡旋上下二焦，出現水寒上逆，火熱不降的寒熱錯雜病機，同時病人為濕熱體質均可化裁使用本方。

[1]劉西強.淺談黃煌體質學說[J].遼寧中醫雜志,2008,36（8）：1166-1167.

[2]劉云霞.張仲景甘草瀉心湯運用發微[J].浙江中醫雜志，2012，47(9)：653-654.

[3]郭曉冬,衛向龍,許二平.基于體質學說對《金匱要略》甘草瀉心湯應用的探討[J].遼寧中醫藥大學學報,2011,13（9）：98-99.

[4]李淑萍.論黃煌的“人本”體質學說[J].中國中醫基礎醫學雜志,2014,20（8）：1044.

2016-10-07

#通訊作者：裴靜波，E-mail：jbpei@163.com