大規模災害衛生應急救援處理計劃

都定元

大規模災害衛生應急救援處理計劃

都定元

2008年四川汶川特大地震發生后，國內學者發表了許多關于加強汶川地震災害醫學救援的經驗總結類文章。為進一步降低大規模災害所致的傷亡，筆者結合有關文獻關于大規模災害的應急計劃與處理方面的經驗，提出應對大規模災害醫學救援的處理計劃，為我國有關部門及學者制定救援方案時提供參考。

大規模災害；衛生應急救援；檢傷分類；驗傷分類；救援預案

大規模災害包括人為或自然造成的。人為災害包括戰爭、恐怖活動、化學和核事故、火災、建筑物倒塌和大型交通事故等。自然災害比人為災害造成的災難更大，包括洪水、地震、颶風、火山爆發和龍卷風。我國是多地震災害的國家，死亡率也比較高，特別是2008年四川汶川8.0級強烈地震，是1976年唐山大地震后發生的最嚴重的一次地震，波及范圍之廣，救援難度之大前所未有。大規模災害的特點是傷員數量多、傷情重、損傷復雜等情況，通常會超過當地的醫療資源救援能力，加之災害是突發事件，有可能直接造成當地應急醫學救援和社會資源的崩潰瓦解，致使當地的醫療資源不能滿足全面確定性的緊急醫學急救。因此需要制定緊急醫學救治計劃。為進一步降低大規模災害所致的傷亡，筆者綜合有關文獻[1-3]，對大規模災害的應急計劃與處理方面的經驗進行歸納總結，以期為我國有關部門及學者在制定大規模災害醫學救援方案提供參考[4-5]。

1 災害救援時制定計劃需考慮的問題

1.1災害規模分類我國按照事件性質、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，分為四級：Ⅰ級（特別重大），死亡30人以上，由國務院負責組織處置，如汶川地震，南方19省雨雪冰凍災害等；Ⅱ級（重大），死亡10～30人，由省級政府負責組織處置；Ⅲ級（較大），死亡3～10人，由地（市）級政府負責組織處置；Ⅳ級（一般），死亡1～3人，由縣級政府負責組織處置。分級目的是落實應急管理責任，提高應急處置效能。醫院應有建立應急救援機制，區別多發災害事件和大規模災害事件的救援。

1.2檢傷分類在大規模災害事件傷員的救治中需要明確災害應急計劃。為提供迅速的災害應急處理，最重要的是救援必須最優化使用急救資源。檢傷分類是這個過程的第1步。大規模災害的檢傷分類是根據災害傷員的數量、嚴重性以及當時可獲得的資源將傷員分類的過程，或將優先處理的傷員歸入專門的急救類型。根據定義，在常規方式下不具備救治這么多傷員的充足資源。其正確概念是“準備最充足的物資滿足最大數量傷員急救的需要”。

1.2.1 現場簡明實用檢傷分類方法在災害現場，由于沒有正式的創傷評分方法使用，要在短暫幾分鐘內將傷員分類，因此，實用的傷情分類方法大多是基于臨床判斷。現場急救人員需要提高職業敏感性，增強對具有生命危險的創傷患者辨別的特異性。

大規模災害時，一個簡明實用的傷情分類是將傷員分為4大類型：（1）死亡或不可能存活的損傷。瀕死或即將死亡的傷員(基于當時大量傷員與有限資源，在災害傷員流停止前暫不予以搶救)。（2）需要迅速或緊急救治的傷員(需對危及生命的損傷進行緊急處理)。（3）可稍延后或急診救治的傷員(在獲得處理前可有1～2 h或更長的等待時間)。（4）輕傷或可步行者(在獲得處理前可等待更長時間)。

1.2.2 彩色傷標在辨別分檢類別時，彩色傷標具有重要識別作用。（1）黑色代表死亡或不可能存活的損傷。死亡者需送至停尸間或指定區域。（2）紅色代表需要迅速處理。（3）黃色代表可稍延后處理。（4）綠色代表輕傷。

1.2.3 檢傷分類過度與不足大規模災害時，檢傷分類過度(將非危重的損傷分入迅速處理類)和不足(將需迅速處理的危重傷分入可稍延后救治的傷員)都應盡可能避免，以防止死亡率增加。因此，要求檢傷分類人員必須受過全面訓練，具有鑒別和處理各種創傷(或輻射、化學、生物污染等災害)的豐富經驗。

大規模災害的檢傷分類應在幾個水平上進行，且需要準確和可重復。最初由經驗豐富的醫助或護士實施現場檢傷分類，之后如果傷員后送被推遲，應由現場醫師再檢傷分類。所有檢傷分類大多基于臨床判斷，短暫幾分鐘要將傷員分類，經驗是最重要的。醫院檢傷分類由熟悉現時醫院資源(包括手術室收容能力)的經驗豐富的外科醫師進行。再次檢傷分類使分檢過程的正確性增加，確保將有限的醫院資源用于只有需要迅速救治的傷員。復蘇區域和手術前準備區域是第2次檢傷分類的潛在地點。面對大規模災害資源缺乏的情況傷員被分入預期死亡類，而一旦手術室資源變為可獲得且無其他傷員到達時，這類傷員就可變為迅速處理類。檢傷分類地點應遠離災害現場以避免次生災害導致更多的人員傷亡，也應遠離中心救護機構或醫院以避免造成擁堵阻塞救治。

1.3醫院應對醫院必須迅速啟動應急救援機制，及時組織資源應對大規模災害事件。包括人員、設備、物資供給和床位。為有效組織這些資源和使資源符合災害事件的規模，必須事前準備詳細預案和出版發行的預案手冊及操作流程規定等。因為在一定時間內最終的災害傷員數量尚不清楚，醫院還應該預留應急資源，并至少每6個月進行1次醫院應急演練，以檢驗單個醫院的災害應急方案，地點選擇當地最易發生大規模災害的區域(如機場附近醫院操練飛機墜毀的救助)，預演時最好與其他醫院和當地急救醫療服務(EMS)聯合進行。社區范圍內每年也應進行1次各醫院與所有地方資源(如應急部門、公共衛生機構、警察、搜救人員、媒體與軍隊)的綜合演練。

2 最佳救援的輔助

2.1通訊通訊是最佳傷員救治的關鍵。在現場、交通工具、醫院內、醫院間的通訊都可能遭到破壞。預案應包括非預期的問題，如電力和電話癱瘓影響有效的通訊。災害時，移動電話系統將被迅速覆沒，它不能作為常規電話的替代，因此，擁有足夠數量的固定頻率無線電及愛好無線電的操作員是重要資源。

2.2指揮和控制指揮和控制是實施任何災害應急計劃的本質。應有一個縱觀整個災害應急反應和實施的權威中心做出最終實施決定的權威和職責。各成員應明白各自在指揮和報告架構鏈的位置、功能和職責。特別對于在單個醫院、災害現場、整個社區反應，在計劃進程中預定這種權威，因此，要明確誰具有啟動災害計劃、誰做出決定、誰終止災害計劃使用的權利。

2.3確保災害現場和醫院的安全確保災害現場和醫院的安全，以保護第一反應者和防止意外發生。醫院應預先計劃以防止出現大量人員擁擠和不應有的次生災害，否則將干擾正確的災害救治。為維持災害傷員流通暢，避免救治工作積壓，災害醫學救治應是系統的迅速評估和治療。對于不必要的實驗室檢查、影像學檢查、手術室操作等，急診人員應盡量避免，做到“資源使用最小，救治時間最短，災害死亡率最大化降低”。

2.4其他其他常見輔助措施包括電力和飲用水等。很多醫療機構使用“just—in—time”低庫存系統，因此，關鍵是要有一個“最新”的應急物資儲備庫作為支撐。

3 省（自治區、直轄市）、國家資源

各醫院必須熟悉所在?。ㄗ灾螀^、直轄市）和國家的災害應急資源。國務院是突發公共事件應急管理工作的最高行政領導機構，國務院應急管理辦公室，履行值守應急、信息匯總和綜合協調職責，發揮運轉樞紐作用。解放軍、武裝警察部隊和民兵組織，依照《中華人民共和國突發事件應對法》和其他有關法律、行政法規、軍事法規等相關規定，以及國務院、中央軍委的命令，參加突發事件的應急救援和處置工作。建議有關部門制定《國家突發公共事件總體應急預案》，組織制定國家突發事件專項應急預案；還建議有關部門根據各自的職責和相關應急預案，制定國家突發事件部門應急預案。再建議地方各級人民政府和縣級以上地方各級人民政府有關部門根據有關法律、法規、規章、上級人民政府及其有關部門的應急預案以及本地區的實際情況，制定相應的突發事件應急預案。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）制定自己的災害應對計劃；各醫院是這些計劃的組成部分。

4 醫院災害應急反應計劃

制定災害應急反應計劃是一個復雜而且費時的任務。該項目負責人應當具有救援經驗，重視協調保持醫療人員、護理人員、檢驗藥師等人員及管理人員之間的合作與支持。負責人還應協調醫學救援和分配任務到不同的部門和人。由于面對大規模災害事件時，任何單個機構都不是單獨行動，醫院內的創傷和EMS體系不是獨立調度。災害計劃必須包括與外界機構、臨近醫院和創傷體系的整合，避免災害救援計劃的“沖突”。

在醫院政策與程序手冊中規定了I、Ⅱ、Ⅲ級創傷中心必須有災害應急計劃。包括社區應急準備、特別措施的實施、關鍵物資和活動的管理、人員準備、調度和任務、傷員救治服務管理、災害演練和醫院行動的監督與評估等。大規模災害的范圍常常決定了醫療應急的范圍。醫院必須作好不僅應對當地災害事件的計劃，而且要做好應對該地區或臨近地區Ⅱ級或Ⅲ級災害的應急計劃。計劃應當簡單、分級反應、適合于應對多發災害與大規模災害。

醫院災害應急反應計劃應包括：（1）地區應急指揮中心和地區災害反應機構(包括警察、消防、軍隊、紅十字會、救助隊伍等)的預訂協議。（2）包括災害現場轉運傷員在內的災害處理的一個有組織的醫院反應。（3）當適宜機構邀請時，災害現場檢傷分類小組鑒定和反應。（4）一個災害發生于醫院內或醫院附近，要求醫院有疏散的計劃。

醫院災害應急計劃應當整合社區資源，包括社區應急準備辦公室、公共衛生部門與媒體。醫療和行政指揮小組應當完全熟悉這一計劃。醫院醫務人員和其他工作人員至少應知曉這一計劃。

醫院緊急事件指揮系統（HEICS）是一個邏輯管理構架的應急處理系統。HEICS是所有醫院可使用的應急管理系統，實用于模擬醫院計劃，使醫院與其他應急機構間協調一致。HEICS將成為醫療應急反應的標準。HEICS的5個基本功能是指揮、計劃、后勤、演習、資金管理，伴隨的災害醫學處理僅是整個災害應急反應的一小部分。HEICS具有的醫院災害應急反應準備的特征是：（1）具有指揮和處理鏈的屬性。（2）靈活的組織構架適應相應靈活的應急反應。（3）優先反應清單。（4）位置功能的說明。（5）改進的文件以適應改進了的責任說明與成本。（6）通用語言以促進交流和便于外界的支持。

5.1建立醫院災害委員會醫院災害應急委員會人員包括：（1）主任。（2）副主任行政管理代表。（3）創傷外科醫師代表。（4）創傷服務行政管理代表。（5）安全官員。（6）外科、麻醉、病理檢驗、放射學、感染性疾病、內科、兒科和急救醫學的醫師代表。（7）放射安全官員。（8）急診室、手術室與病房護士代表。（9）醫療記錄代表。（10）信息技術代表。（11）通訊代表。（12）社會服務代表。（13）公共關系代表。（14）供應代表。

5.2地區潛在災害的文件資料（1）評價當地地理、人口、工業和災害的流行病學。（2）確定當地自然災害的歷史。

5.3建立政府機關及有關機構間的協議

5.4確定各機構實際的收容能力（1）確定最大床位數，各科床位數(如ICU、病房、成人與小兒病床、燒傷病床)和位置。（2）建立一個方案以處理住院患者提前出院或換位置以便為大規模災害提供病床。（3）制定繼續安排擇期和非緊急手術機制。

5.5確定預期、可獲得的基本災害救援物資供應

包括醫院存貨清單和應急儲備品。（1）與紅十字會或其他血液供給機構間作好血液供應安排，并進行模擬演練。（2）增援的儲備物資屬于在24 h內通過電話可獲得的商業資源。（3）對于某些特殊災害，應

5 救援準備

考慮食品、水和能源的需要，也要考慮其來源、數量和時間長短。（4）確立每天對水的最小應急需要量。5.6確定醫院內大型災害傷員急救流程圖用以保證：（1）病員有序流動，避免在急診室和放射科形成瓶頸。（2）患者的進出不應通過同一個出入口。

5.7醫院指定專門處置區域（1）患者卸載區域：地面車輛需要嚴格的交通管制，準備大客車和卡車；直升飛機需要指定停機坪。（2）根據損傷類型和傷員數量制定檢傷分類標準。（3）指定檢傷分類區域。按醫院布局、到達檢傷分類區的通道、傷員數量等。該區可在或不一定在急診室（ED）；對于大規模災害，應在ED外指定專門的檢傷分類區域，而ED則留作患者急救使用。（4）危重情況穩定區域(通常在急診室)。（5）為迅速或稍延后手術準備的術前區域。（6）手術區域。（7）術后區域。（8）燒傷處理區域。（9）小手術區域。（10）危險化學品或放射物質污染區域和污染物質收集容器。（11）預留區域(瀕死患者)。（12）停尸間。（13）精神病治療區域。在醫院內或附近學校、旅館或汽車旅館內設置精神病治療區域，由受過心理學培訓的醫護人員、社會服務和安全人員處理來自于災區的人員（包括救援人員）、被災害事件報道“擾亂”的人員、家人朋友和其他人員心理問題的工作場所。（14）在患者救治區外設置新聞會議室，提供多部電話等。（15）記錄和證據區域。（16）自愿者。征募安置辦公室，幫助評估和安排自愿者。（17）災害支持中心，包括行政管理控制中心和通訊中心。

5.8建立召集和安排人員到達指定患者救治區域的系統包括院內與院外電話通知。在院外通知人員到達前，急診科和其他院內人員將被安排為關鍵崗位的醫院內第一反應者。每季度更新電話號碼簿。急診室外必須指定簽到的報告區域。

5.9人力資源（1）醫院災害指揮和應急處理中心人員。（2）檢傷分類醫師應由經驗豐富的外科醫師擔任，負責現場檢傷分類、院內檢傷分類。在某些情況下，經過培訓的非醫師醫務人員可擔當這一任務。（3）安排醫師、護士、1名放射安全官員和行政管理人員到特殊的患者急救區域。（4）由1名主任安全官員負責周邊及其他安全，以幫助鑒別各種人員、在病理醫師監督下作為停尸間管理員、負責整理受害者的貴重物品與證據材料清單。（5）公共關系、媒體人員。統一由1人與新聞界聯系。（6）患者轉運人員。

5.10為災害救援人員準備食物、安排休息（1）排班表應安排人員輪轉，使救援人員工作負荷一致，防止疲勞作戰。（2）危急事件應急管理項目以識別和處理救援人員可能出現的應急征象，精疲力盡和/或情緒異常。

5.11通訊系統與其他EMS組成部門相容充分考慮到當前通訊系統有被毀滅的可能性。（1）機構間操縱中心：①應急處理中心。②消防部門、執法機構、急救車與直升飛機服務。③明確每個機構使用的無線電頻率選擇方法。（2）醫院內部通訊系統。（3）從超負荷的機構向具有更多收容能力的機構對傷員進行“再分布”，以保障最大的災害處理能力。

5.12建立醫療記錄、患者身份系統和檢傷分類的鑒別系統

5.13保證機構與工作人員安全（1）保證醫院周邊安全。（2）保證患者急救區域周圍安全。（3）通過電梯控制與醫院擁擠控制，提供預備好的醫院通道。（4）保障人員安全。（5）新聞人員在指定區域活動。（6）實施區域危險評估。

5.14災后評估與修改應急計劃為減少將來的“失誤”，應在災害發生24 h內評價每次災害應急反應和修改災害救援計劃。

5.15轉運安排（1）最佳轉運方案已編入《創傷患者最佳急救的資源：2006》一書第4章醫院間轉運中。（2）方案應包括災害救援需要的機動性。

6 災害現場醫療隊

一個地區災害應急計劃應當提供災害發生后的現場“事故指揮駐扎營地”。包括醫療主任在內。必要時，醫療主任或災害現場主任批準和調派來自當地有關醫院的現場災害救護隊人員和急救車到達現場。在以下情況，現場或前線醫療隊通常包括醫師、護士：（1）受害者不能被迅速解救時。（2）交通阻斷。（3）巨大復雜的災害事故。由于次生災害現象，任何通往災害現場的通道必須嚴格管制，而且這些通道僅限于特別的受過災害現場安全訓練的人員通行，以防止不必要的救援人員傷亡。當地范圍內所有的醫院應該合作，形成這樣的潛在能力。每個地區至少應有1家具備現場災害醫療救護隊能力的醫院。

7 災害應急演練

通過以下幾個步驟檢驗災害應急計劃的有效性，不斷檢查災害應急計劃的不足，建立和檢驗新的替代措施。（1）根據對當地災害的評估，模擬一個災害情形。（2）實施醫院災害救援計劃。（3）安排裁判員評估災害演練效果。（4）每次演練后24 h內評價醫院對災害的應急反應效果。（5）通過演練獲得的經驗和知識，不斷修改災害應急計劃。（6）醫院災害應急演練每年至少2次，社區每年至少演練1次；每次災害應急反應演練后總結經驗教訓。適當的準備和計劃能夠使社區了解災害來臨時可能的破壞與人員死亡情況。創傷中心對災害處理的準備具有關鍵作用。

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[2]張連陽.加強汶川地震災害醫學救援的經驗總結[J].創傷外科雜志,2008，10（5）：385-387.

[3]沈岳，宗兆文，朱錫光.地震災害批量傷員救治的組織實施[J].創傷外科雜志，2008，10（5）：390-392.

[4]American Col lege of Surgeons Commit tee on Trauma.Re-sources for optimal care of the injured patient 2006[C].Chicago：IL，2006.125-131.

[5]都定元.從汶川地震看大規模災害的應急救援計劃與處理[J].創傷外科雜志，2009，11（2）：100-103.（收稿：2017-03-21修回：2017-04-16編校：丁艷玲）

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A[文章編號]2095-3496（2017）02-0069-05

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.001

重慶市科委自然科學基金（重點）資助項目（CSTC2012j jB10021），重慶市衛生局醫學科學技術研究重點資助項目（2009-2-090，2010-1-52），國家“十二五”科技支撐計劃項目（2012BAI21B01，2012BAI21B02）

400014重慶，重慶市急救醫療中心，重慶市急救醫學研究所（都定元）

都定元，E-mai l：dudingyuan@qq.com