重癥監護病房醫院感染預防與控制規范WS/T 509—2016

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重癥監護病房醫院感染預防與控制規范WS/T 509—2016

Regulation for prevention and control of healthcare associated infection in intensive care unit

重癥監護病房； 醫院感染； 規范

前 言

根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫院感染管理辦法》制定本標準。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準起草單位:首都醫科大學宣武醫院、中南大學湘雅醫院、北京大學人民醫院、山東省立醫院、北京大學第一醫院、北京協和醫院。

本標準起草人：王力紅、吳安華、安友仲、李衛光、趙霞、張京利、李六億、杜斌。

1 范圍

本標準規定了醫療機構重癥監護病房(intensive care unit，ICU)醫院感染預防與控制的基本要求、建筑布局與必要設施及管理要求、人員管理、醫院感染的監測、器械相關感染的預防和控制措施、手術部位感染的預防與控制措施、手衛生要求、環境清潔消毒方法與要求、床單元的清潔與消毒要求、便器的清洗與消毒要求、空氣消毒方法與要求等。

本標準適用于各級綜合醫院依據有關規定設置的ICU。

傳染病醫院ICU及兒科和新生兒ICU醫院感染的預防與控制可結合專業特點，參照本標準執行。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB 15982 醫院消毒衛生標準

WS/T 311醫院隔離技術規范

WS/T 312醫院感染監測規范

WS/T 313醫務人員手衛生規范

WS/T 367醫療機構消毒技術規范

醫療廢物管理條例 國務院 2003年版

醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 原衛生部 2003年版

醫療廢物分類目錄原衛生部、國家環境保護總局 2003年版

消毒管理辦法 原衛生部 2002 年版

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1 重癥監護病房(intensive care unit;ICU) 醫院集中監護和救治重癥患者的專業病房，為因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術。

3.2 空氣潔凈技術(air cleaning technology) 通過多級空氣過濾系統清除空氣中的懸浮微粒及微生物、創造潔凈環境的手段。

3.3 中央導管(central line) 末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動力學監測的血管導管。這些大血管包括：主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈。

3.4 目標性監測(target surveillance) 針對感染高危人群、高發部位、高危因素等開展的醫院感染監測，如重癥監護病房醫院感染監測、血液凈化相關感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。

3.5 器械相關感染(device-associated infection) 患者在使用某種相關器械期間或在停止使用某種器械(如呼吸機、導尿管、血管導管等)48 h內出現的與該器械相關的感染。如果停止使用相關器械時間超過48h后出現了相關感染，應有證據表明此感染與該器械使用相關，但對器械最短使用時間沒有要求。

3.6 中央導管相關血流感染(central line associated-bloodstream infection;CLABSI) 患者在留置中央導管期間或拔除中央導管48 h內發生的原發性、且與其他部位存在的感染無關的血流感染。

3.7 呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumona;VAP) 建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機械通氣時所發生的肺炎，包括發生肺炎48 h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。

3.8 導尿管相關尿路感染(catheter associated urinary tract infection;CAUTI) 患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48 h內發生的尿路感染。

3.9 醫院感染暴發(healthcare-associated infectionoutbreak) 在醫療機構或其科室患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

4 醫院感染預防與控制的基本要求

4.1 ICU應建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的醫院感染管理小組，全面負責本科室醫院感染管理工作。

4.2 應制定并不斷完善ICU醫院感染管理相關規章制度，并落實于診療、護理工作實踐中。

4.3 應定期研究ICU醫院感染預防與控制工作存在的問題和改進方案。

4.4 醫院感染管理專職人員應對ICU醫院感染預防與控制措施落實情況進行督查，做好相關記錄，并及時反饋檢查結果。

4.5 應針對ICU醫院感染特點建立人員崗位培訓和繼續教育制度。所有工作人員，包括醫生、護士、進修人員、實習學生、保潔人員等，應接受醫院感染預防與控制相關知識和技能的培訓。

4.6 抗菌藥物的應用和管理應遵循國家相關法規、文件及指導原則。

4.7 醫療廢物的處置應遵循《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物分類目錄》的有關規定。

4.8 醫務人員應向患者家屬宣講醫院感染預防和控制的相關規定。

5 建筑布局、必要設施及管理要求

5.1 ICU應位于方便患者轉運、檢查和治療的區域。

5.2 ICU整體布局應以潔污分開為原則，醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域等應相對獨立。

5.3 床單元使用面積應不少于15 m2，床間距應大于l m。

5.4 ICU內應至少配備1個單間病室(房)，使用面積應不少于18 m2。

5.5 應具備良好的通風、采光條件。醫療區域內的溫度應維持在24 °C±1.5°C，相對濕度應維持在30%～60%。

5.6 裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。

5.7 不應在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。

6 人員管理

6.1 醫務人員的管理要求

6.1.1 ICU應配備足夠數量、受過專門訓練、具備獨立工作能力的專業醫務人員，ICU專業醫務人員應掌握重癥醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技術，掌握醫院感染預防與控制知識和技能。護士人數與實際床位數之比應不低于3∶1。

6.1.2 護理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進行，人員相對固定。

6.1.3 患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫務人員，應避免直接接觸患者。

6.2 醫務人員的職業防護

6.2.1 醫務人員應采取標準預防，防護措施應符合WS/T 311的要求。

6.2.2 ICU應配備足量的、方便取用的個人防護用品，如醫用口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣等。

6.2.3 醫務人員應掌握防護用品的正確使用方法。

6.2.4 應保持工作服的清潔。

6.2.5 進入ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。

6.2.6 乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。

6.3 患者的安置與隔離

6.3.1 患者的安置與隔離應遵循以下原則：

a)應將感染、疑似感染與非感染患者分區安置；

b)在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播)，采取相應的隔離與預防措施。

6.3.2 多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離；如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設醒目的標識。

6.4 探視者的管理

6.4.1 應明示探視時間，限制探視者人數。

6.4.2 探視者進入ICU宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結束后清洗消毒。

6.4.3 探視者進入ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。

6.4.4 探視呼吸道感染患者時，探視者應遵循WS/T 311的要求進行防護。

6.4.5 應謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。

7 醫院感染的監測

7.1 應常規監測ICU患者醫院感染發病率、感染部位構成比、病原微生物等，做好醫院感染監測相關信息的記錄。監測內容與方法應遵循WS/T 312的要求。

7.2 應積極開展目標性監測，包括呼吸機相關肺炎(VAP)、血管導管相關血流感染(CLBSL)、導尿管相關尿路感染(CAUTI)、多重耐藥菌監測，對于疑似感染患者，應采集相應標本做微生物檢驗和藥敏試驗。具體方法參照WS/T 312的要求。

7.3 早期識別醫院感染暴發，實施有效的干預措施，具體如下：

a)應制定醫院感染暴發報告制度，醫院感染暴發或疑似暴發時應及時報告相關部門；

b)應通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗，分析確定可能的傳播途徑，據此制定并采取相應的控制措施；

c)對疑有某種微生物感染的聚集性發生時，宜做菌種的同源性鑒定，以確定是否暴發。

7.4 應每季度對物體表面、醫務人員手和空氣進行消毒效果監測，當懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建以及病室環境的消毒方法改變時，應隨時進行監測，采樣方法及判斷標準應依照GB 15982。

7.5 應對監測資料進行匯總，分析醫院感染發病趨勢、相關危險因素和防控工作存在的問題，及時采取積極的預防與控制措施。

7.6 宜采用信息系統進行監測。

8 器械相關感染的預防和控制措施

8.1 中央導管相關血流感染的預防和控制措施

8.1.1 應嚴格掌握中央導管留置指征，每日評估留置導管的必要性，盡早拔除導管。

8.1.2 操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程，采取最大無菌屏障。

8.1.3 宜使用有效含量>2 g/L氯己定-乙醇(70%體積分數)消毒劑局部擦拭2～3遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產品的使用說明。

8.1.4 應根據患者病情盡可能使用腔數較少的導管。

8.1.5 置管部位不宜選擇股靜脈。

8.1.6 應保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。

8.1.7 如無感染征象時，不宜常規更換導管;不宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測。

8.1.8 當懷疑中央導管相關性血流感染時，如無禁忌，應立即拔管，導管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血進行微生物檢測。

8.2 導尿管相關尿路感染的預防和控制措施

8.2.1 應嚴格掌握留置導尿指征，每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。

8.2.2 操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。

8.2.3 置管時間大于3 d者，宜持續夾閉，定時開放。

8.2.4 應保持尿液引流系統的密閉性，不應常規進行膀胱沖洗。

8.2.5 應做好導尿管的日常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。

8.2.6 應保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。

8.2.7 長期留置導尿管宜定期更換，普通導尿管7～10 d更換，特殊類型導尿管按說明書更換。

8.2.8 更換導尿管時應將集尿袋同時更換。

8.2.9 采集尿標本做微生物檢測時應在導尿管側面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應從集尿袋開口采集。

8.3 呼吸機相關肺炎的預防和控制措施

8.3.1 應每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。

8.3.2 若無禁忌證應將患者頭胸部抬高30°～45°，并應協助患者翻身拍背及震動排痰。

8.3.3 應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6～8 h —次。

8.3.4 在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。

8.3.5 宜選擇經口氣管插管。

8.3.6 應保持氣管切開部位的清潔、干燥。

8.3.7 宜使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。

8.3.8 氣囊放氣或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。

8.3.9 呼吸機管路濕化液應使用無菌水。

8.3.10 呼吸機內外管路應按照11.4的方法做好清潔消毒。

8.3.11 應每天評估鎮靜藥使用的必要性，盡早停用。

9 手術部位感染預防與控制措施

9.1 應嚴格掌握患者出入ICU的指征，縮短住ICU天數。

9.2 應符合國家關于外科手術部位醫院感染預防與控制的相關要求。

10 手衛生要求

10.1 應配備足夠的非手觸式洗手設施和速干手消毒劑，洗手設施與床位數比例應不低于1∶2,單間病房應每床1套。應使用一次性包裝的皂液。每床應配備速干手消毒劑。

10.2 干手用品宜使用一次性干手紙巾。

10.3 醫務人員手衛生應符合WS/T313的要求。

10.4 探視者進入ICU前后應洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。

11 環境清潔消毒方法與要求

11.1 物體表面清潔消毒方法如下：

a)物體表面應保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應隨時清潔并消毒；

b)醫療區域的物體表面應每天清潔消毒1～2次，達到中水平消毒；

c)計算機鍵盤宜使用鍵盤保護膜覆蓋，表面每天清潔消毒1～2次；

d)—般性診療器械(如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等)宜專床專用；

e)一般性診療器械(如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等)如交叉使用應一用一消毒；

f)普通患者持續使用的醫療設備(如監護儀、輸液泵、氧氣流量表等)表面，應每天清潔消毒1～ 2次；

g)普通患者交叉使用的醫療設備(如超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機等)表面，直接接觸患者的部分應每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應每周清潔消毒1～2次；

h)多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫療器械、設備應專人專用，或一用一消毒。

11.2 地面應每天清潔消毒1～2次。

11.3 安裝空氣凈化系統的ICU,空氣凈化系統出、回風口應每周清潔消毒1～2次。

11.4 呼吸機及附屬物品的消毒如下：

a)呼吸機外殼及面板應每天清潔消毒1～2次；

b)呼吸機外部管路及配件應一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應每周更換；

c)呼吸機內部管路的消毒按照廠家說明書進行。

12 床單元的清潔與消毒要求

12.1 床欄、床旁桌、床頭柜等應每天清潔消毒1～2次，達到中水平消毒。

12.2 床單、被罩、枕套、床間隔簾應保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應隨時更換。

12.3 枕芯、被褥等使用時應保持清潔，防止體液浸濕污染，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應隨時更換。

13 便器的清洗與消毒要求

13.1 便盆及尿壺應專人專用，每天清洗、消毒。

13.2 腹瀉患者的便盆應一用一消毒。

13.3 有條件的醫院宜使用專用便盆清洗消毒機處理，一用一消毒。

14 空氣消毒方法與要求

14.1 ICU空氣應達到GB 15982的要求。

14.2 空氣消毒可采用以下方法之一，并符合相應的技術要求：

a)醫療區域定時開窗通風。

b)安裝具備空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統。

c)空氣潔凈技術:應做好空氣潔凈設備的維護與監測，保持潔凈設備的有效性。

d)空氣消毒器:應符合《消毒管理辦法》要求。使用者應按照產品說明書正確使用并定期維護，保證空氣消毒器的消毒效果。

e)紫外線燈照射消毒：應遵循WS/T 367的規定。

f)能夠使空氣達到衛生標準值要求的合法有效的其他空氣消毒產品。

轉載自：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.重癥監護病房醫院感染預防與控制規范 WS/T 509—2016[EB/OL].(2016-12-27)[2017-02-12].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/s9496/201701/1f9de66563304061a4fcd7f54a9399fb.shtml.

王力紅，吳安華，安友仲，等.重癥監護病房醫院感染預防與

控制規范 WS/T 509—2016[S].中國感染控制雜志，2017,16(2)：191-194.

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.022

R197.323.4

A

1671-9638(2017)01-0191-04