等級醫院評審促進醫院藥事管理質量持續改進探討

郭 君，劉五江

（中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口 075000）

·藥房管理·

等級醫院評審促進醫院藥事管理質量持續改進探討

郭 君，劉五江

（中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口 075000）

目的 持續改進醫院藥事管理質量。方法 根據軍隊醫院等級評審細則對醫院藥事管理的要求，通過完善藥事管理組織機構，優化藥品采購供應管理機制，加強醫院藥品目錄管理，建立靜脈用藥調配中心（PIVAS），實現藥品調劑自動化，加強藥品質量監督與管理，加強合理用藥管控等舉措，構建科學、規范的藥事管理體系，促進藥事管理質量持續改進。結果 醫院藥事管理工作在組織機構、制度職責、人員配備、硬件投入、專業建設等方面均得到了提升，在等級醫院評審中取得佳績。結論 應以等級醫院評審為契機，總結評審的經驗與收獲，并針對評審中發現的問題不斷改進，不斷提高醫院藥事管理質量。

等級醫院評審；藥事管理；管理質量

2011年，中華人民共和國衛生部印發的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發[2011]33號）指出，醫院等級評審是對醫院的功能定位、醫療質量、服務能力及總體管理水平進行綜合評價，并確定等級的專業技術活動。它是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段，其中“藥事和藥物使用質量管理與持續改進”是醫院等級評審的重要內容之一，在迎接檢查的準備中，我院把評審工作作為推動醫院藥事管理規范化的一次全面檢驗與驅動，對照評審標準系統、規范、深入地進行自查整改工作，以建章立制夯實藥事管理基礎，以細節管理強化藥事管理成效，以持續改進帶動藥事質量提升，全面規范藥事管理，藥事管理工作在組織機構、制度職責、人員配備、硬件投入、專業建設等方面均得以提升，在等級醫院評審中取得了佳績。

1 完善藥事管理組織機構[1]

完善醫院藥事管理的各級組織結構，以藥事委員會為醫院藥事管理的最高權力機構，醫院所有重大藥事活動均須經過藥事委員會審定。藥事委員會下設合理用藥指導小組，主要負責全院合理用藥監督及技術咨詢工作；藥品不良反應、藥害事件監測與報告管理領導小組，主要負責督導全院藥品不良反應、藥害事件監測與報告管理及各種藥事管理突發事件的處理等工作；抗菌藥物管理工作組，主要負責貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章等工作；特殊藥品管理小組，主要監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理；處方點評專家組，主要為處方點評工作提供專業技術咨詢。建立藥事管理的質量安全管理團隊，定期對醫院藥事管理質量進行檢查與督導。

2 優化藥品采購供應管理機制

2.1 管理機構“四權分離”

我院藥品供應管理機構設立采購科、庫管科、藥劑科、財務科。采購科負責藥品采購和供藥公司的遴選，庫管科負責藥品來貨驗收與保管，藥劑科負責制訂藥品采購計劃，財務科負責藥品付款，藥品采購、庫管、供應、付款“四權分離”，該管理模式將藥品采購權利分散，“四權”中任何2個權力互相獨立，同一部門、同一管理者不能行使2種權利，防止權利過于集中而形成腐敗。

2.2 藥品采購供應實現信息化閉環管理

利用信息化優勢，在“藥庫管理程序”與“藥局管理程序”嵌入“藥品計劃模塊”“醫囑審方模塊”“靜脈配置管理模塊”，掛接“醫信通軍隊醫院經濟管理信息平臺”，并與軍財系統連通，從靜脈配置到使用依靠二維碼連通到患者腕帶，實現藥品計劃、采購、付款、入出庫、審方、調配、配置、使用全過程信息化閉環管理。

2.3 完善監督機制，藥品采購實行“123”管理機制

“1”，即一元采購，指醫院采購科負責全院藥品采購工作；“2”，即二道審批，指藥品計劃經分管領導和院長2次審定；“3”，即三方監督，指在院首長、紀檢審計及使用科室全方位監督下落實藥品采購工作。藥品采購相關人員實行定期輪崗，明確規定并嚴格控制每個崗位的任職時間，明確各崗位職責，實行管理人員變動審計制度，人員變動要先審計后移交。建立紀檢監察機制，監督制度落實情況，預防與控制行業不正之風；強化審計職能，審計科全程介入，定期對各環節進行檢查，確保賬物、賬賬相符。

3 加強醫院藥品目錄管理

3.1 規范藥品目錄信息字典庫管理

藥品目錄的規范化、標準化、信息化管理是醫院合理用藥的重要基礎，為此，醫院首先梳理了在院藥品目錄信息字典庫，對10余年來積存于系統字典庫中的8 931條藥品信息進行全面梳理，對1年未有采購記錄的藥品信息全部停止使用，同時，對在院藥品目錄字典庫進行分類管理，藥品目錄字典庫嚴格依據藥品目錄建立并設立鎖定機制嚴格管理，不能隨意變動數據庫，任何變動都要經過嚴格審批，做到藥品字典庫與藥品目錄完全一致，醫院藥品品種數、品規數及各類藥品品種數、品規數，藥品變化情況清楚明了。

3.2 優化醫院藥品結構

調整藥品結構使之科學合理的過程，也是提高醫院藥事管理水平的過程。全面梳理分析在院藥品結合臨床使用情況，分析查找藥品結構不合理之處與使用不合理品種，全面分析我院西藥與中成藥的品種結構與使用情況，口服藥與針劑的品種結構與使用情況，不同價格藥品的分布與使用情況，各類藥品品種與使用情況，醫保農合藥品的品種覆蓋與使用情況，非醫保農合藥品的品種與使用情況，全軍統籌藥品品種覆蓋與使用情況，非統籌藥品品種覆蓋與使用情況，找出品種結構的不合理之處與不合理用藥發生率高的藥品類型與品種，提交藥事委員會討論解決。藥事委員會按照“一個中心，兩個保證，三個優先，四個清理，五個限制”的篩選原則，即以患者為中心，保證質量最優及價格最廉，優先選用全軍統籌目錄藥品中的軍隊合理醫療目錄藥物、國家基本藥物、醫保目錄內藥品、農合目錄內藥品，優先選用國產同類藥品，優先選用國家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。清理一品多規藥品，清理抗菌藥物品種達到三甲醫院50種要求。清理品種結構不合理、臨床長期未用藥品；限制《臨床非必需藥品目錄(我院自行擬訂)》外藥品、高價貴重藥品、疑有促銷的藥品、不合理使用發生率高的藥品、中藥注射劑及營養輔助用藥的品種數量，嚴格確定年度藥品目錄，一旦確定，不得隨意變更，任何變更均須經嚴格審批。

經過優化，我院藥品結構品種西藥與中成藥比例由原來的6∶4優化為8∶2，治療藥物與輔助藥物比例由原來的6∶4優化為8∶2，藥品價格分布基本呈正態分布，滿足不同人群需要，清理一品雙規藥品19規，抗菌藥物35種，功能主治類似、成分相同或相似中藥注射劑品種13種，中成藥61種，維生素氨基酸類營養藥物5種，其他類存在品種結構不合理藥品84種，臨床長期未用藥物54種，藥品品種結構更適應臨床治療需要，更有益于促進合理用藥。

4 建立靜脈用藥調配中心（PIVAS）

隨著近年來醫療服務水平的提高，防止在開放環境下配置藥品對輸液帶來的質量影響，和對人員和環境的危害，醫院PIVAS的建立成為現代醫療工作的需要，也是現代醫院藥學工作的亮點。2012年3月，我院PIVAS正式運行，建筑面積約1 100平方米，設施先進，功能完善，采取PIVAS、病區藥房一體化，設有抗菌藥物配置間及細胞毒藥物配置間，可對住院病區所有長期醫囑及臨時醫囑進行集中配置。減輕了一線護理人員的工作負擔，保障了臨床用藥準確、合理、安全。醫院藥房的自動化建設是時代發展的必然趨勢，也是醫療發展至今的需要。以本次醫院等級評審為契機，我院門診藥房實現了處方掃碼自動叫號取藥功能，病區藥房引進2臺進口全智能自動化擺藥機，實現口服擺藥自動化。中草藥調配成立智能化中藥房，引進免煎顆粒，患者可直接沖服用藥。

5 加強藥品質量監督與管理

采購科對醫院所有藥品均按軍隊要求從正規渠道采購，采購藥品質量全部合格，無假藥、劣藥、不合格及過期失效藥品。庫管科藥品實行零庫存，嚴把藥品入庫驗收關，實現藥品驗貨率100%，出庫合格率100%。藥房按需適量存放藥品，嚴格管理在庫藥品[2]。

1)藥庫管理。藥庫應設有防蟲、防潮、防鼠、防火設施，具備儲藏架、冷藏柜、空調和除濕設施，藥品均應離地至少10 cm存放，并按藥理作用或劑型分類擺放。

2)藥品貯藏條件管理。嚴格按照藥品儲存要求來存放藥品，維持低溫、避光、密閉、密封、陰涼干燥、冷藏、恒溫、恒濕等相應條件。

3)相似藥品管理[3]。對包裝相似、聽似、看似藥品(“三似藥品”)設置警示標志，防止錯取錯發。

4)藥品效期管理[4]。采購科原則上應采購距有效期不少于1年的藥品，有效期少于6個月的近效期藥品盡量不采購，特殊情況必須采購的，應由藥劑科主任批準后，限量采購。庫管科進行藥品驗收時必須查看藥品有效期，無有效期的藥品不得驗收入庫。一次入庫多批號藥品時，應分別檢查批號和有效期，并在信息系統如實錄入藥品批號和有效期等相關管理信息。藥房領用藥品時，近效期藥品一般不予領用，僅在特殊情況下才可酌情領用。其存放應按照“近期在外、近期先出”的原則存放。在進行藥品養護、調劑、發放、補充工作中應查看藥品的有效期，發現近效期藥品應設置警示標志，做好近效期藥品協調發放工作，盡量保證藥品在失效之前使用完畢。發現超效期藥品，應立即將藥品另處放置并退回庫管科保存。

5)高危藥品管理[5]。制訂高危藥品管理目錄，對高危藥品做到專柜或專架定位存放，并設有醒目標識，發放使用過程做到雙人復核、雙人簽字，確保使用安全。

6)拆零藥品管理[6]。設立符合要求的拆零藥品專區，操作人員應穿工作服、戴工作帽及口罩，擺藥時要戴塑料手套。采用符合藥品包裝材料的拆零藥袋，并注明品名、規格、數量、用法、用量、批號、效期等內容。嚴格按照藥品的保存條件儲存拆零藥品，對不常用的拆零藥品要定期檢查，確保藥品質量。

6 加強合理用藥管控

建立由藥劑科、采購科、醫務處質量管理科共同組成的臨床用藥監控和超常預警體系，重點監控藥費比、處方醫囑不合理用藥、抗菌藥物分級使用、抗菌藥物圍術期預防性使用、抗菌藥物使用指標及國家基本用藥使用情況進行監控并采取有效干預措施。

門診藥房每個月進行處方點評，采取溝通提醒、退方修回及上報質控科等措施對不合理處方進行有效干預。病區藥房調配前進行審方，對不合理用藥進行初步把關。建立臨床藥師參與醫療質量查房機制[7－8]，臨床藥師能利用藥學知識當面提出自己的見解和建議，增加了溝通效果，使科室的不合理用藥問題得到快速、有效地糾正。同時，臨床藥師也能真正了解醫生的用藥意圖與患者的實際情況，對醫生的用藥作出準確、合理的判斷，提高醫生的依從性。

加強抗菌藥物管控，抗菌藥物從品種到醫生權限實現分級管理；重點加強Ⅰ類切口圍術期預防用藥管理，臨床藥學室每季度對Ⅰ類切口圍術期預防用藥及抗菌藥物合理使用指標進行監測，醫務處質控科定期進行通報，為進一步提高管控效果，近期改為每周通報監測結果，并對屢次違規的醫師進行績效處罰。醫務處質控科每個月監測通報科室及個人藥費比，對超標科室進行績效處罰。采購科對臨床金額排序靠前的中藥注射劑和臨床輔助用藥采取限購輪休措施，控制不合理用藥。通過以上綜合管理，齊抓共管，將使我院的門診處方不合格率由原來的31%降至3%，住院醫囑的不合理率由原來的26.5%降至11.9%，全院藥費比平均值下降約2%。

7 小結

醫院等級評審的目的是通過科學、客觀、準確地評審醫院，使醫院各項管理規范化、標準化、制度化[9]，同時，等級醫院評審標準強調以患者為中心的理念，更關注質量和內涵，體現可持續改進目標[10]，以期真正實現以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的評審目的。通過這次評審，全院更深刻地理解到規范化、制度化、標準化建設是保證醫院藥事管理質量的根本，強化、固化評審成果，建立可持續發展機制是鞏固和提升醫院藥事質量的長效機制。等級評審不是走過場，我院將繼續秉承等級醫院評審理論，依據評審標準開展和管理各項業務工作，督促各項核心制度的落實，防止習慣性反彈，促使形成固有習慣，將持續改進的管理理念植入到藥事管理中[11]，不斷提高醫院藥事管理質量。

[1]謝吉科，姜德春.專科醫院開展等級評審的藥事管理初探[J].中國藥業，2014，23（7）：47－49.

[2]張 健，潘曉瓊.“三三四”藥品養護方法在我院的應用體會[J].中國藥業，2012，21（4）：57－58.

[3]楊 麗，章 萍，劉煥勝，等.相似藥品引起的調劑錯誤調查與對策分析[J].中國當代醫藥，2014，21（24）：185－186.

[4]林曉梅.藥品效期有效管理[J].實用醫技雜志，2013，20（3）：335－336.

[5]吳 畏，牟太琴.我院高危藥品的風險管理[J].中國藥業，2012，21（16）：74－75.

[6]張 良，張建剛，朱 茜.拆零藥品管理存在的問題及對策[J].人民軍醫，2014，57（7）：776.

[7]李冬梅，李文杰，李小云.臨床藥師參加醫療質量查房的實踐與體會[J].解放軍藥學學報，2013，29（3）：276－278.

[8]李文杰，李冬梅，李小云 .藥師參與醫療質量查房干預中藥注射劑使用的效果與體會[J].中國藥業，2013，22（21）：56－57.

[9]彭海瑩，李 健，陳 新.等級醫院評審中醫院藥學工作的實踐與思考[J].中國藥業，2014，23（20）：94－95.

[10]賈立華，李彥博，王 亮.等級評審契機下的醫院藥學發展策略分析[J].中國藥房，2013，24（9）：794－796.

[11]胡日查，董 麗.我國等級醫院評審實施情況及對醫院藥學服務的提高作用[J].中國藥業，2014，23（14）：1－3.

Enhancem ent of Pharm aceutical Adm inistration Quality Based on Hospital Grade Review

Guo Jun，Liu Wujiang
（The 251st of PLA Hospital，Zhangjiakou，Hebei，China 075000）

Objective To enhance the pharmaceutical administration quality of the hospital based on hospital grade review.M ethods Based on the requirement of hospital grade review，to build scientific and standard pharmaceutical administration system and promote pharmaceutical administration quality continuous by improving organization of pharmaceutical administration，optimizing mechanism of purchasing medicine and supplying medicine，strengthening medicine catalogue management，establishing the PIVAS，realizing automatic prescription－making，strengthening medicine quality supervisor and management，strengthening management of rational use of drugs.Resu lts Pharmaceutical administration quality had been promoted by the hospital grade review in organization，schedule and responsibility，personnel staffing，hardware investment，specialty construction.It had got a good result in hospital grade review.Conclusion The evaluation of the experience and harvest were summarized based on hospital grade review，and the quality of hospital pharmacy management should be constantly improved aiming at problems found in the review.

hospital grade review；pharmaceutical administration；management quality

R952

A

1006－4931(2017)08－0084－04

2016－09－30；

2016－11－28)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.024

郭君，女，大學本科，主管護師，主要從事保健醫療工作，（電話）0313－8785203。