小兒圍術(shù)期貧血糾治研究進(jìn)展

張莉雯，葉肖栗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

·綜述·

小兒圍術(shù)期貧血糾治研究進(jìn)展

張莉雯，葉肖栗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

目的 為圍術(shù)期小兒貧血糾治工作提供參考。方法 查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)小兒圍術(shù)期貧血的成因、診斷、治療方法等進(jìn)行分析。結(jié)果 小兒圍術(shù)期貧血以缺鐵性貧血最常見(jiàn)，常用促紅細(xì)胞生成素與鐵劑治療，但國(guó)內(nèi)目前對(duì)術(shù)前貧血干預(yù)較少。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)小兒術(shù)前貧血糾治，優(yōu)化血液儲(chǔ)備，促進(jìn)預(yù)后。

圍術(shù)期貧血；小兒；缺鐵性貧血；術(shù)前貧血

大部分小兒手術(shù)或創(chuàng)傷可能與顯著失血有關(guān)，導(dǎo)致出血的主要危險(xiǎn)因素可分為患者因素（如潛在的遺傳性或獲得性出血／凝血障礙）和手術(shù)／創(chuàng)傷因素[1]，60%～90%的嬰幼兒在接受肝移植、心臟或顱外科手術(shù)時(shí)需使用血液制品[2]。傳統(tǒng)的圍術(shù)期血液管理，包括自體輸血，被認(rèn)為是安全性較高的技術(shù)，但越來(lái)越多的研究表明，輸血相關(guān)不良反應(yīng)可導(dǎo)致兒童的死亡率增加[3－4]。

嬰幼兒的外科疾病常使患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生圍術(shù)期失血，導(dǎo)致失血性貧血[5]。其中失血性低血容量是引起小兒麻醉相關(guān)心臟驟停的常見(jiàn)原因，維持血容量非常重要[6]。手術(shù)引起的全身性炎性反應(yīng)會(huì)抑制骨髓的造血細(xì)胞和促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的生成，還會(huì)引起功能性的鐵缺乏，導(dǎo)致腸道對(duì)鐵的吸收減少，也會(huì)引起貧血，使圍術(shù)期貧血的發(fā)病率居高不下。因此，術(shù)前及時(shí)診斷、預(yù)防和糾治貧血狀態(tài)，以及提高紅細(xì)胞儲(chǔ)備尤為重要。

1 小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

貧血是指外周血中單位體積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度降低或紅細(xì)胞數(shù)量減少，致使機(jī)體不能對(duì)組織細(xì)胞充分供氧的疾病。Hb能反映人體是否貧血，按世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的貧血標(biāo)準(zhǔn)，小兒Hb低限值為：出生10 d內(nèi)145 g／L，1～3個(gè)月90 g／L，大于4個(gè)月100 g／L，6個(gè)月至6歲110 g／L，6～14歲120 g／L。《小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南（2014）》[7]指出，擇期手術(shù)患兒要求Hb＞100 g／L（新生兒＞140 g／L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)將增加。

2 小兒圍術(shù)期貧血的藥物治療

營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血是小兒貧血最常見(jiàn)的圍術(shù)期貧血，為造血原料缺乏所致，以缺鐵性貧血（Iron－deficiency anemia，IDA）最常見(jiàn)，葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血較少見(jiàn)[8]，2種貧血均可通過(guò)藥物治療。

2.1 缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是由于缺乏足夠的鐵合成Hb而導(dǎo)致的貧血，是小兒最常見(jiàn)的貧血癥。缺鐵原因有先天儲(chǔ)鐵不足、鐵攝入量不足（主要原因）、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快、鐵吸收障礙及鐵丟失[9－10]。藥物治療時(shí)可選擇EPO和鐵劑。

EPO為內(nèi)源性激素，它能促進(jìn)骨髓中的紅系祖細(xì)胞增殖、分化、成熟和釋放，并對(duì)機(jī)體供養(yǎng)狀況發(fā)揮重要的調(diào)控作用。內(nèi)源性EPO主要來(lái)源于腎臟，是組織缺氧和貧血的生理反應(yīng)。重組人促紅細(xì)胞生成素（rHu－EPO）通過(guò)基因重組得到，與EPO生理作用完全相同，主要用于腎源性貧血，可減少重度貧血患者異體輸血的高風(fēng)險(xiǎn)[11]，也適用于術(shù)前自體血采集[12]。rHu－EPO臨床療效顯著，盡管對(duì)其不良反應(yīng)存有爭(zhēng)議，如長(zhǎng)期使用可能存在血栓、高血壓風(fēng)險(xiǎn)[13]，但總體安全[14]。rHu－EPO在外科圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)可動(dòng)員紅細(xì)胞，增加患者自體血預(yù)存量，糾正患者術(shù)前貧血狀態(tài)，且可延長(zhǎng)術(shù)后EPO的作用持續(xù)時(shí)間[15]。心臟手術(shù)患兒術(shù)前短期給予rHu－EPO加鐵劑能有效增加紅細(xì)胞數(shù)量，降低成人和兒童術(shù)中輸血及術(shù)后貧血的高風(fēng)險(xiǎn)[16－17]。對(duì)此，2011年美國(guó)心血管麻醉血液保護(hù)指南有證據(jù)（Ⅱa級(jí)）支持。

缺鐵性貧血時(shí)補(bǔ)充鐵劑臨床療效較好，可使Hb在短期內(nèi)快速恢復(fù)[18]。鐵劑主要有口服和靜脈用劑型，常見(jiàn)的口服鐵劑主要有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和蛋白琥珀酸鐵等，能糾正大多數(shù)絕對(duì)性貧血。因?yàn)檩^低的鐵調(diào)素水平能促進(jìn)鐵吸收，但口服鐵劑耐受性較差，易引起消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘或腹瀉等不良反應(yīng)，限制了其療效，這很可能是由于鐵離子在胃腸道黏膜上的氧化性而導(dǎo)致，空腹服用時(shí)更易發(fā)生，餐后服用可減少胃腸道刺激[19]。某些藥物（如抗酸劑、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑）的干擾，可能會(huì)減少鐵的吸收，應(yīng)避免同時(shí)使用；與維生素C同服可增加鐵劑的吸收[20]。常用靜脈鐵劑有蔗糖鐵、低分子右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵和納米氧化鐵，主要用于短期內(nèi)需要施行手術(shù)的IDA患者，不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者，中、重度貧血患者，鐵缺乏嚴(yán)重者，術(shù)前時(shí)限較短、需快速改善貧血的患者[21]。靜脈鐵劑臨床應(yīng)用較多，不良反應(yīng)較少，安全性較高，但臨床應(yīng)用仍需注意[22]。靜脈滴注時(shí)鐵劑滲漏至局部組織，可引起疼痛、炎性反應(yīng)、局部褐色等，有時(shí)輸注過(guò)快會(huì)出現(xiàn)低血壓，特別需要注意的是過(guò)敏反應(yīng)[23]。建議首次使用靜脈鐵劑時(shí)，應(yīng)嘗試小劑量、緩慢給藥，并在用藥時(shí)和用藥后仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭痛、潮紅、肌痛、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛和胸背痛，低磷血癥通常短暫且無(wú)癥狀[19]。

2.2 巨幼紅細(xì)胞性貧血

巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素B12和／或葉酸引起的大細(xì)胞性貧血，其特點(diǎn)為貧血、紅細(xì)胞減少比Hb減少更明顯，紅細(xì)胞體積變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞。主要病因有攝入不足、吸收障礙、藥物作用以及需要量增加[24]。藥物治療建議應(yīng)用葉酸與維生素 B12[25]。對(duì)于一些慢性疾病性貧血、溶血性貧血患兒，應(yīng)在術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，再擇期進(jìn)行手術(shù)。

3 小兒圍術(shù)期貧血糾治現(xiàn)狀

一項(xiàng)術(shù)前貧血與干預(yù)多中心研究[26]對(duì)北京、上海、杭州、西安、深圳和成都地區(qū)的6家醫(yī)院2012年5月至2014年3月收治的非紫紺先天性心臟病、先天性巨結(jié)腸和膽總管囊腫患兒（共874例）進(jìn)行了回顧性問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，術(shù)前貧血發(fā)生率較高（50% ～100%），且各地區(qū)差異明顯，部分農(nóng)村患兒情況較城市嚴(yán)重，福利院或小于1歲和（或）伴有肺高壓的先心病患兒貧血發(fā)生率更高。除我院有16.7%的普外疾病患兒接受了術(shù)前rHu－EPO、鐵劑和維生素處理外，其他醫(yī)院很少有干預(yù)措施。總體而言，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)小兒術(shù)前貧血未給予足夠重視，不干預(yù)直接手術(shù)狀況十分普遍，同時(shí)，兒科領(lǐng)域有關(guān)術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究也十分缺乏。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒外科疾病常使患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生失血，手術(shù)引起的全身性炎癥也會(huì)引發(fā)貧血。另外，術(shù)前貧血會(huì)損傷機(jī)體免疫力，增加圍術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2，27]。

術(shù)前及時(shí)診斷、預(yù)防，合理使用EPO或補(bǔ)充鐵劑等方法，可糾治貧血狀態(tài)，優(yōu)化患兒的血液儲(chǔ)備，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)，確保血液制品的有效使用，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高預(yù)后效果，減少術(shù)后并發(fā)癥和感染風(fēng)險(xiǎn)，降低發(fā)病率和死亡率[28]。因此，術(shù)前糾治貧血、提高紅細(xì)胞儲(chǔ)備尤為重要。然而，目前臨床對(duì)這一現(xiàn)象缺乏足夠的重視，甚至普遍被忽略。對(duì)此，我院圍術(shù)期貧血糾治團(tuán)隊(duì)利用專科協(xié)作管理模式對(duì)圍術(shù)期貧血患兒進(jìn)行干預(yù)，在患兒的血液管理和治療方面取得突破，減少了患兒因大量輸血所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，為患兒的良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。

今后，我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)小兒圍術(shù)期血液管理的理念，術(shù)前將患兒狀態(tài)調(diào)整至最佳，包括糾治貧血，術(shù)中最大限度減少出血，術(shù)后最大限度地保護(hù)和促進(jìn)患兒的血液產(chǎn)生。

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Research Progress on Correction Treatm ent of Pediatric Perioperative Anem ia

Zhang Liwen，Ye Xiaoli
（The Children′s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang，China 310003）

Objective To provide reference for the correction treatment of pediatric perioperative anemia.M ethods The causes，diagnosis and treatment of perioperative anemia in children were analyzed based on the literatures at home and abroad.Resu lts Iron－deficiency anemia(IDA)was most prevalent，which can be treated with EPO and chalykeate.Few intervention of preoperative anemia was adopted currently in our country.Conclusion The correction treatment of preoperative anemia should be enhanced，and the blood reserve should be contributed to promote the prognosis.

perioperative anemia；children；iron－deficiency anemia；preoperative anemia

R726.1；R556.1

A

1006－4931(2017)08－0092－03

2016－11－08；

2016－12－06)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.026

2 0 1 7年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項(xiàng)目[2 0 1 7 KY 1 0 4]。

張莉雯，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥劑學(xué)，(電話)0571－86670404(電子信箱)zhanglwen＠126.com。