中醫辨證治療腹透管移位案

沈偉鋼

浙江省紹興第二醫院 浙江 紹興 312000

中醫辨證治療腹透管移位案

沈偉鋼

浙江省紹興第二醫院 浙江 紹興 312000

腹透管移位 辨證論治 醫案

腹膜透析（PD）因操作簡單，對心血管影響小，具有良好的保護殘腎功能等優點，受到尿毒癥患者的好評，腹膜透析患者逐年增加。腹透導管移位是腹透的常見并發癥，部分患者反復移位或復位困難，需要再次手術，給患者帶來新的痛苦和負擔。筆者通過中醫治療3例腹透管移位，取得了良好的效果，茲報道如下，以饗同道。

1 丹梔逍遙散案

孫某，女性，52歲。IgA腎病（增生硬化型）12年，近期出現惡心嘔吐，腎功能肌酐526umol/L，血鉀5.9mmol/L，血紅蛋白86g/L，內生肌酐清除率8%。建議透析治療，術前徹夜未眠。術后因傷口疼痛，拒絕下床活動。術后第3天出現腹透液流出不暢，經沖洗后恢復。告誡適當活動，勉強下床坐位透析。第4天再次出現腹透液流出困難，負超900ml，腹透液常規正常，腹部平片提示腹透管移位，腸道脹氣明顯。囑留腹后運動，在病房內輕微運動，效果不良。刻診：情緒緊張，坐立不安，胸脅脹滿，面色萎黃。舌紅、苔薄黃，脈弦。擬丹梔逍遙散加減。牡丹皮、柴胡各10g，山梔12g，白術、當歸、芍藥各15g，茯苓、枳實各30g，甘草6g。服藥1劑，感胸脅脹滿略有減輕，腹中腸鳴隱痛。再劑，解暢快淋漓大便1次。順利放出腹透液，復查腹部平片腹透管回到盆腔內。

按：本案患者久病情志抑郁，手術疼痛，精神刺激以至肝氣郁結，肝郁化火。肝屬少陽，少陽為樞，樞司開闔，開則通于外，闔則應于內，無開則出廢，無闔則入絕，樞機不利，則升降之機停，開闔之機廢。治宜疏肝解郁，調其升降。丹梔逍遙散出自明·薛己《內科摘要》，是在《太平惠民和劑局方》所載“逍遙散”基礎上加丹皮、山梔組成，又名加味逍遙散，具有疏肝健脾，清熱養血的作用[1]。方中柴胡辛散，疏肝解郁，治肝膽氣郁之證之要藥；山梔清肝熱，并導熱下行；枳實破氣消積，化痰散痞；丹皮清血中伏火；當歸補血活血；甘草調和諸藥。現代研究證明，當歸、茯苓、丹皮提取的多糖可增強細胞免疫功能；白術、白芍可作用于淋巴細胞，促進淋巴細胞轉化。逍遙散能對抗造模動物免疫功能紊亂、免疫力低下的狀態[2]。現代藥理研究顯示其有抗抑郁、抗焦慮、改善心理應激變化等作用[3]。全方使肝木得舒，肝氣調達，升降相宜，使人體氣機的升降出入得到恢復。

2 半夏瀉心湯合麻仁丸案

李某，男性，58歲。3月前因慢性腎炎，慢性腎功能衰竭行腹透治療，透析1月前出現右側疝氣嵌頓，暫停腹膜透析，臨時血液透析治療，行疝氣修補手術。昨日開始恢復行腹膜透析治療，負超達1500ml，腹部平片提示腹透管移位。因新近手術，拒絕再次手術，要求中藥治療。刻診：老年男性，消瘦，皮膚干燥，面色晦暗，口干喜飲而不能，脘腹脹滿，納差，稍進食即感脹滿不適，小便量少而紅赤，大便數日未解。舌紅、苔黃，脈數。半夏瀉心湯合麻仁丸加減。生大黃、制半夏、黃芩、杏仁、芍藥、升麻各10g，枳實15g，厚樸、麻仁各30g，黃連、炙甘草各6g。服藥后解如羊屎樣大便4次，腹脹緩解，諸癥改善。

按：患者入院前一直門診血液透析治療，尿量減少到每日約150ml左右，大便偏干，3～4日1次。久病脾胃虧虛，運化失常，升降失職。脾胃居中焦，通達上下，實為升降運動的樞紐。脾主升清，胃主沉降，脾胃損傷則脘腹脹滿。患者臨時血液透析治療，透析方案的調整導致患者產生不適，血透治療后津液不足，腸道干燥，不能濡潤腸道而致大便秘結。屬脾胃虛弱，運化失常，小腸實熱內積之證。治則：健脾和胃降逆，增液潤腸通便。半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》149條，原文：“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”。原方組成為半夏、黃芩、人參、干姜、黃連、甘草、大棗，具調和寒熱、辛開苦降、補益脾胃之功效，是治療痞證的代表方劑，在現代中醫臨床仍被廣泛應用[4]。方中制半夏散結除痞，降逆和胃。黃連、黃芩清降泄熱開痞；枳實、厚樸、升麻開結散滯；生大黃、麻仁潤腸通便。炙甘草補脾和中，調和諸藥。

3 蘇子降氣湯案

金某，女性，58歲。腹透半年，每日超濾200～400ml左右，24小時尿量1500ml左右，透析情況良好。半月前患者受涼后出現咳嗽咳痰，自服消炎止咳藥物，仍有陣發咳嗽不適。1周前出現小便減少，大便數日1次，腹透超濾減少，每日負超100～200ml，胸悶腹脹氣促，下肢浮腫。來院腹部平片提示腹透管飄移。與通便、利尿治療，大便解而不暢，尿量維持在1000ml上下。刻診：咳嗽氣粗，痰多粘稠。舌苔黃、舌質偏紅，脈數。蘇子降氣湯加減。蘇子、制半夏、前胡、桔梗各10g，枳殼、當歸各15g，厚樸20g，甘草6g，火麻仁、萊菔子各30g。服藥后1劑后解大便1次，腹脹不適緩解，2劑后小便增加到1500ml，3劑后咳嗽緩解，腹透超濾恢復如前。

按：患者病位在肺，肺主氣，為水之上源，肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器的氣化。肺與大腸互為表里，大腸的傳導功能依賴于肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣隨之而降，從而糟粕能下。肺失肅降，則大腸之氣亦不下降，故導致大便秘結。肺主治節，通調水道。肺失肅降，行水失職，則水道不通，小便不出。而且，行水失職也使大腸失去水分的潤滑，而影響到大腸的功能，導致便秘。屬肺失宣降之證。治療宣發肺氣，提壺揭蓋。方證對證，立竿見影。蘇子降氣湯由宋代太醫局收錄在《太平惠民和劑局方》卷三中并將其易名為蘇子氣湯[5]。由紫蘇子、橘皮、半夏、當歸、前胡、厚樸、肉桂、甘草、生姜、大棗組成，方中以紫蘇子為君藥，降氣化痰，為治痰逆咳喘之藥，又加之生姜、半夏、陳皮開胸降逆，利氣化痰，前胡宣通肺氣，肉桂補君相之火，溫腎納氣，當歸潤燥養血，助肉桂溫補下元，甘草安脾和中同，諸藥合用，標本兼治，共成降氣化痰止咳納氣之功[6]。現代藥理研究表明：該方劑有一定的抗病毒、抗炎、擴張血管、緩解肺動脈高壓的作用[7]，因此蘇子降氣湯在呼吸系統、神經內分泌系統、心腦血管血流動力學、免疫系統均有一定療效。

4 結語

中醫學并無腹透管移位之病，但中醫學認為氣機調暢則百病不生，《素問·六微旨大論》謂：“升降出入，無器不有。”指出氣機升降是人體生命活動的基礎，如一旦發生故障便會產生疾病。肺主氣，司呼吸，升降出入失常則肺病作，治肺關鍵是調理氣機升降平衡。脾胃為升降之中樞，二者互為表里，脾胃升降在人體整體氣機的升降出入中發揮著至關重要的作用。少陽為出入之關鍵，《素問。陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”。少陽為人體全身陽氣出入之樞、人體氣機升降之樞、人體陰陽出入之樞。腹透患者因水分控制，高鉀血癥等因素往往不推薦服用中藥，但是中藥在腹透患者中并非無用武之地。以上3例患者以中醫升降理論為基礎，通過和解少陽、升降脾胃、提壺揭蓋三法使得患者異常的升降出入得到改善，治療腹透管移位取得的良好的效果。由此可見，只要符合中醫辨證論治的原則，同樣能取得良好的效果。

[1]高萌,尹明新,苗海震.趙金鐘臨床經驗用方淺析[J].亞太傳統醫藥,2016,12(8)：72-73.

[2]蘇瓊,王暉.王暉從肝調治血虛氣郁體質病證的經驗[J].浙江中醫雜志,2009,44(8)：551-552.

[3]朱昕珥,彭海燕．丹梔逍遙散化裁治驗四則[J].中華中醫藥雜志,2013,28(7)：2047-2050．

[4]王紅,李芊綿，田明.半夏瀉心湯臨床研究進展[J].中醫藥信息,2016,33(1)：104-106.

[5]太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方[M].北京：人民衛生出版社,2007：84．

[6]韓知言.蘇子降氣湯治療肺系疾病驗案舉隅[J].中國中醫藥現代遠程教育,2016,14(5)：127-129．

[7]休衛東.自擬心復康膠囊與心寶丸治療緩慢性心律失常的療效對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2013，21(10)：44-45.

2017-07-27